殖民遗产下的健康不平等：西澳大利亚偏远原住民社区住房与环境健康研究

《Hand Clinics》：“You can't heal yourself in that setting and you wouldn't expect other people in this country to”: Yarning about housing and environmental health in remote Aboriginal communities of Western Australia

本研究针对西澳大利亚偏远原住民社区长期存在的住房与环境健康不平等问题，通过政治经济学健康视角分析208位参与者的访谈数据。研究发现，健康生活实践(HLPs)能力受限的根本原因在于殖民遗产导致的治理缺陷、采购机制和维修延迟等系统性障碍，而非个人行为。研究提出通过决策权下放、本地化维修体系和可持续资金投入等结构性改革，为实现健康公平与和解提供实践路径。

　　

在澳大利亚广袤的偏远地区，原住民社区正面临着深层的健康危机。这些社区位于具有深厚文化意义的传统土地上，然而殖民历史遗留的系统性不平等导致了持久的住房和健康差距。其中最突出的表现是家庭和社区内环境健康条件的严重不足。链球菌感染引发的皮肤疾病和急性风湿热(ARF)等可预防疾病在偏远社区儿童中的发病率居高不下，原住民青少年因风湿性心脏病(RHD)死亡的风险是非原住民青少年的60倍。这种健康差距并非源于个体行为选择，而是根植于历史性的土地剥夺、住房政策缺陷和维护服务体系的不平等。

为了深入理解这些系统性障碍，研究人员开展了名为"SToP皮肤疮和疥疮试验"的质性研究子项目。该研究采用政治经济学健康(PEH)视角，通过与原住民社区成员和服务提供者的深度对话，探讨了环境健康倡议的可及性和认知情况。2019年至2022年间，共有208人参与了个人或小组访谈活动，通过对137个访谈记录的分析，揭示了影响健康的结构性障碍。

研究团队采用了几个关键技术方法：首先是通过社区参与式行动研究(CPAR)方法确保研究是与社区共同进行而非对社区进行；其次是采用适合原住民文化的"对话研究法"，通过讲故事和双向学习的方式收集数据；此外还运用了政治经济学健康分析框架，将健康生活实践(HLPs)视为受治理、融资和采购安排制约的家庭能力而非个人行为选择；研究还建立了多方协作的治理结构，由原住民主导的SToP合作伙伴指导小组提供文化指导。

信念和理解关于环境与卫生对人们健康的影响

研究发现，社区参与者对环境健康影响有着深刻理解。一些社区中的健康倡导者能够识别因健康硬件和软件不足导致的健康问题，并努力解决。例如，有社区成员主动帮助邻居修理洗衣机，为没有洗衣设备的年轻母亲提供帮助。这种互助行为虽然能够暂时恢复健康生活实践能力，但无法解决系统性根源问题。相比之下，学校工作人员由于能够通过不同途径获得更及时的家庭维护服务，对社区居民面临的环境健康挑战认识较少。这种差异凸显了采购、合同和访问路径如何系统性地偏向工作人员住所，而不利于原住民家庭。

社区内的环境健康

社区层面的环境健康包括支持健康生活实践的公共流程和基础设施。三个社区拥有游泳池和公共洗衣房，但其可用性受到关闭时间和人员配备的限制。这些资产在资金和治理本地化时能够扩展家庭能力，而服务中断则反映了采购、劳动力和责任设置问题，而非个人选择。参与者提到，健康促进计划通常与环境健康服务结合，有时还配发肥皂和洗衣粉等卫生用品。硬水问题、寒冷天气和死水潭被视为维持卫生的额外障碍，害虫和垃圾问题以及完成市政职责的人力不足也是重要挑战。

个人或家庭层面的环境健康

讨论突出了维持健康生活环境的两个主要挑战：住房是否适合居住者数量以及获得及时有效住房维护的机会。尽管学校和工作人员的住所与社区住房分开管理，但这些居民通过与原住民居民的交流，了解到社区成员的经历。

住房适宜性的挑战（拥挤、健康硬件的可及性）

参与者经常强调，偏远社区的住房设计无法满足居民的实际需求或偏好。尽管环境健康转诊在所有社区都是积极推行的过程，但临床医生强调，缺乏功能正常的淋浴或热水等问题会导致感染反复发生。环境健康转诊虽然力求及时处理，但在需求高或雨季社区无法进入时，长时间等待很常见。重要的是，许多讨论区分了选择性拥挤和必要性拥挤，后者指社区没有足够的住房来适当安置所有居民。COVID-19疫情期间家庭成员从城镇返回原住民领地的情况加剧了住房压力，而年轻家庭由于没有新建住房，不得不继续多代同堂居住。

家庭维护的挑战（维修及时性、承包商可及性、维护质量）

实现家庭内高环境健康标准的一个常见挑战是难以请到承包商来修理损坏的健康硬件或提供家庭维护。通常购买新洗衣机比修复简单缺陷更容易，这既由于社区缺乏熟练技工，也由于距离五金店遥远。许多社区成员在自家设备损坏时依赖家人的健康硬件，如使用其他家庭的洗衣机洗衣服或将食物存放在他人的冰箱中。一个有启发性的例子是，某个社区委员会决定使用机场企业使用费为每个家庭购买大型洗衣机，规格要求能够清洗大型毯子而不损坏衣物。

商品成本

偏远社区商品价格因运输和旅行成本而上涨，限制了居民购买健康软件的选择，也限制了健康硬件的选择。多个社区采用预付费电表系统，如果未购买或提供电卡，会限制灯光、空调、风扇、热水和家电的使用。从政治经济学视角看，这些电力卡安排限制了家庭实施健康生活实践的能力。

环境健康服务提供与家庭维护合同服务的交叉

讨论涉及各种环境健康服务提供活动，如向家庭或诊所分发健康软件，在学校班级提供教育，为狗绝育，促进大规模社区清洁计划，以及提供家庭维修和维护。健康促进也被描述为与环境健康活动和诊所倡议相结合。然而，更多人讨论了服务提供的低效率问题，以及需要持续、频繁、高质量地获得技工和承包商支持以维持家庭或社区健康。

延迟的过程、访问困难和对"更多"的需求

请求维修是一个复杂的过程，很少能产生及时的结果。如果诊所提出环境健康转诊，环境健康官员无法完成必要维修时，必须由住房管理部门联系外部技工。维修延迟很常见，因为技工不会为修理一个水龙头而前往偏远社区，而是需要积累多个工作才会前往，导致工作完成严重延迟。即使在环境健康服务相对正常的社区，也需要更多资金支持。有例子显示，环境健康服务提供者经常超出其职责范围工作，因为他们访问最频繁，且能够在特定时刻解决问题，而替代方案可能是非常漫长的等待时间。

健康提供者认知

当地环境健康服务受到高度评价，服务提供者嵌入社区且易于接触。然而，采购和维护合同限制了原住民环境健康(AEH)从业者在缺乏决策权和预算限制的情况下能够解决的问题。多位受访者表示，维护服务提供者或技工往往不能完成高质量工作，被描述为"只做最低限度的工作"，将问题推给他人，费用高昂，过于孤立，且未能与租户沟通访问维修时间。

社区对环境健康服务提供的认知

需要导航的系统复杂，涉及多个组织和机构。大多数受访者了解特定于其社区的过程，但这种知识无法防止延迟。总体而言，大多数人知道如果住房出现问题该联系谁，最常提到的部门是社区部。然而，许多受访者指出，联系过程可以更好地向可能不了解的社区成员解释。

诊所参与和转诊

作为这个子主题的一部分，研究描述了实施环境健康转诊的过程，确定了有效的要素，并提出了改进建议。一些参与者认为当前的环境健康转诊流程有效，特别赞扬了定期与诊所互动或快速响应住房评估请求的特定AEH从业者。然而，并非所有诊所工作人员都了解或使用转诊流程，部分原因是人员流动率高和培训有限。有诊所工作人员指出，由于家庭环境健康条件差已变得常态化，只有最极端的情况才会受到关注。这种常态化应被视为对服务持续不足的适应，而非当地偏好或忽视。

社会公平

许多受访者暗示，参与SToP试验的社区以及澳大利亚其他偏远地区所经历的环境健康剥夺水平在其他地区是不会被接受的。诊所受访者讨论到，除非家庭和社区环境得到改善，否则治疗只能做到有限程度，感染会反复发生。不充分的住房和环境健康标准被认为会对其他社会关注问题产生连锁反应，同时无法充分维持临床进展。一个潜在主题是条件的常态化结合重复且往往不成功的纠正尝试导致的疲劳感。

受访者经常表达的一种情绪是，偏远原住民社区环境健康不足是连续多届州和联邦政府几十年政策的失败。正如一位诊所工作人员关于皮肤健康所说："除非生活条件改变，住房没有任何投入，否则你无法真正做太多。如果你住的房子有20个人而没有空调，你再努力清洁和治疗也无济于事。这是全澳大利亚的经验知识。问题就在那里……总是被说成是他们选择这样，而实际上这是一个强加给他们的制度。在这种环境下你无法自愈，你也不会期望这个国家的其他人这样做。"

SToP试验重点关注儿童的皮肤健康，许多参与者谈到他们对这些儿童无法享受到澳大利亚这样一个资源丰富、高收入国家好处的失望。几十年来家庭内次标准环境健康条件的常态化造成了一种容忍习惯，这是定居殖民政策传承的症状。

研究结论强调，系统性忽视对环境健康和住房的持久影响需要立即协调行动和服务等效标准。解决这些不平等需要清晰的住房资产决策权；优先考虑及时维修而非批量处理的采购；基于本地的维护，有保证的响应时间和透明报告；以及为新建筑、维护和修复提供持续资金。解决结构性拥挤和偏远地区及气候现实的社区主导住房设计至关重要。弥合这些差距不仅是公共卫生问题，也是实现公平与和解的基本步骤。偏远原住民社区的文化和独特性在挑战中依然蓬勃发展，但他们不应面对澳大利亚其他地方不存在的情况。

这项研究的重要意义在于将健康不平等问题从个体行为责任的视角转向结构性改革的必要性。通过政治经济学健康视角，研究清楚地表明，偏远原住民社区面临的健康挑战根源在于历史性的政策安排和系统设计，而非个人选择或行为。这一认识为制定更有效的干预措施提供了理论基础，强调需要通过改变治理结构、资金分配机制和服务提供模式来解决根本问题。研究结果对澳大利亚政府实现"缩小差距"战略目标具有直接政策意义，特别是针对适当规模住房的目标。此外，研究采用的原住民社区参与式研究方法也为今后在类似背景下开展健康研究提供了重要方法论参考。