新型除颤导线左束支区域植入的安全性与有效性：LEADR LBBAP临床试验主要结果

《Heart Rhythm》：Safety and performance of a novel defibrillation lead for left bundle branch area placement: primary results of the LEADR LBBAP clinical trial

为解决传统右心室(RV)起搏的生理性不足以及心脏再同步化治疗(CRT)中左束支区域起搏(LBBAP)缺乏专用除颤导线的问题，研究人员开展了全球多中心LEADR LBBAP临床试验。结果表明，OmniaSecure除颤导线用于LBBAP时，植入时除颤成功率达100%，3个月时导线相关主要并发症发生率为2.1%，且电学参数稳定。该研究为LBBAP在ICD和CRT-D患者中的应用提供了重要的安全性和有效性证据。

　　

心脏疾病的器械治疗领域近年来迎来一项激动人心的进展——左束支区域起搏（LBBAP）。这种生理性起搏方式能够改善心脏电机械同步性，对于需要起搏治疗的患者，尤其是那些因心力衰竭而需要心脏再同步化治疗（CRT）的患者，展现出优于传统右心室心尖部或间隔部起搏的潜力。然而，一个关键的技术瓶颈限制了LBBAP在更广泛患者群体中的应用：对于同时需要植入式心律转复除颤器（ICD）进行猝死预防的患者，市场上缺乏一种既能安全有效地放置在左束支区域、又能可靠进行高能量除颤的专用导线。传统的ICD除颤导线设计用于右心室（RV）放置，其尺寸和结构并不适合精确植入到左室间隔的深层部位以实现LBBAP。因此，评估一款新型导线在LBBAP位置上的表现，成为推动该技术发展的关键一步。

在此背景下，一项名为LEADR LBBAP的全球性临床试验应运而生，其研究成果发表在《Heart Rhythm》期刊上。这项研究旨在评估一款名为OmniaSecure的新型除颤导线（基于经典的SelectSecure 3830起搏导线设计，是一款4.7Fr、无管腔、导管输送、整合双极、单线圈的除颤导线）在左束支区域植入时的安全性和有效性。研究人员希望回答两个核心问题：首先，当这根导线被放置在左束支区域时，它在植入过程中能否提供足够的除颤效能？其次，这种植入方式在短期内的安全性如何，是否会增加导线相关并发症的风险？

为了回答这些问题，研究人员设计并实施了一项前瞻性、多中心、单臂、非随机化的全球试验。该研究招募了符合ACC/AHA/ESC指南、需要首次植入ICD或心脏再同步化除颤器（CRT-D）的患者。研究的关键技术方法包括：使用特定的输送导管（如C315-HIS）进行OmniaSecure导线的LBBAP植入尝试；严格依据预设的电生理和影像学标准（如QRS波形态转变、左束支电位、V1导联Qr/qR波伴左室激活时间LVAT <100ms，或造影确认导线头端深度≥5mm）来判定LBBAP植入成功；在植入时按照标准化方案进行除颤阈值测试，以评估除颤效能；并由独立的临床事件委员会对不良事件和导线相关主要并发症进行裁定。研究的主要疗效目标是评估植入时除颤成功率是否超过预设的88%阈值，主要安全目标是评估术后3个月时导线相关主要并发症的发生率。

基线及手术特征

研究最终对307例尝试植入的患者进行了分析。患者平均年龄为64.9±12.2岁，女性占28.7%。其中，95.4%（293/307）的患者成功按照方案植入了OmniaSecure导线，显示出高超的植入成功率。在手术细节上，最常用的输送导管是C315-HIS（74.4%），大部分患者（78.8%）仅需使用一根研究导线即可完成植入。对于需要CRT的患者（LOT-CRT队列），其自身QRS波宽度为170.3±29.8ms，而仅由LBBAP起搏时的QRS波宽度为156.6±27.0ms，表明起搏后QRS波有所缩窄。医生报告的最主要的LBBAP确认标准是V1导联呈Qr或qR形态且LVAT<100ms（51.2%），其次是通过造影确认深部间隔起搏位置（32.1%）。绝大多数（93.9%）导线的除颤线圈被报告完全位于右心室内。

主要疗效目标

在首批连续162例按照方案完成除颤测试的患者中，除颤成功率达到惊人的100%（162/162）。其中，98.1%的患者在第一次心室颤动诱导后即成功除颤，82.7%的患者使用18焦耳（J）的能量首次电击成功，15.4%的患者使用低于最大输出10J（M-10J）的能量成功。仅有3例患者需要额外的调整（如导线重新定位）后达到成功标准。在主要疗效队列入组结束后，另有33例患者接受了选择性除颤测试，成功率同样为100%。这些数据强有力地证明，OmniaSecure导线在LBBAP位置能够提供卓越的即时除颤保护。

电学性能与感知性能

平均随访2.6±2.5个月后，导线的电学参数表现稳定。植入时的起搏捕获阈值（Pacing Capture Threshold）为0.6±0.3V@0.4ms，并在随访期间保持稳定。R波振幅从植入时的8.9±4.8mV升高至3个月时的10.9±5.4mV。起搏阻抗从植入时的507±120Ω下降至3个月时的365.3±51.0Ω，之后趋于稳定。右心室线圈阻抗也保持在稳定水平。在感知安全方面，89.0%的患者在出院前其ICD的右心室感知灵敏度被设置为推荐的0.45mV或更不敏感的数值。随访期间，没有出现因P波或T波过度感知而导致的不适当电击事件。

主要安全目标

安全性分析显示，在307例尝试植入的患者中，共发生5起与研究导线相关的主要并发症。根据Kaplan-Meier分析，术后3个月无导线相关主要并发症的生存率为97.9%（95% CI: 95.8%-100%）。这些并发症包括2例导线脱位、1例设备连接问题（高阻抗）、1例起搏问题（高阈值）和1例感知低下（低R波），均通过更换为非研究导线得到解决。重要的是，研究期间没有发生任何导线断裂事件，也没有因导线问题导致的死亡。

研究结论与讨论

LEADR LBBAP试验作为首个评估新型除颤导线在LBBAP位置应用的研究，取得了令人鼓舞的初步结果。其主要结论是：OmniaSecure导线在左束支区域植入，能够实现极高的植入时除颤成功率（100%），短期电学参数稳定，并且3个月时的导线相关主要并发症发生率低（2.1%）。这些数据与先前评估该导线在传统右心室放置的LEADR试验结果相似，提示OmniaSecure导线无论是在右心室还是左束支区域，都能提供可靠且安全的除颤功能。

这项研究的重要意义在于，它为解决LBBAP技术在ICD和CRT-D患者中应用的器械瓶颈提供了关键证据。对于需要CRT的患者，使用OmniaSecure导线可以实现左束支优化CRT（LOT-CRT），即结合LBBAP和经冠状静脉窦的左心室起搏，这可能比传统双心室起搏（BVP）带来更好的电同步性和血流动力学效益。本研究证实了这种治疗策略在器械层面的可行性。此外，研究中推荐的将除颤线圈完全置于右心室内以及设置合适的感知灵敏度，为临床实践提供了重要参考，有助于预防潜在的过度感知问题。

当然，该研究也存在一些局限性，例如其单臂非随机化的设计，以及缺乏对左束支捕获质量的中心化盲法评估。更长期的随访数据将有助于进一步确认导线的长期耐用性和临床效益。尽管如此，LEADR LBBAP试验的成功无疑为生理性起搏与致命性心律失常防治的结合开辟了新的道路，标志着心脏器械治疗向更精准、更生理化的方向迈出了坚实的一步。