中弓韧带综合征与胃癌的共存

《Acupuncture and Herbal Medicine》：The Coexistence of Median Arcuate Ligament Syndrome and Gastric Cancer

Median Arcuate Ligament Syndrome (MALS)与胃癌共存病例报告：60岁男性患者因上腹症状行影像学检查确诊MALS伴胃壁增厚及脾梗死，手术联合全胃切除、脾切除及MALS松解，病理证实早期胃癌无转移，讨论提出慢性胃缺血可能促进癌变。

　　这是一篇关于一种罕见病症——中隔弧韧带综合征（Median Arcuate Ligament Syndrome, MALS）与胃癌共存的病例报告。MALS是一种由于中隔弧韧带压迫腹腔动脉而导致的血管性障碍，通常影响年轻女性。然而，本文描述的是一名60岁的男性患者，他不仅患有胃癌，还同时存在MALS，这在临床上极为罕见。此外，患者还有与乙型肝炎相关的肝硬化和脾肿大，进一步增加了病情的复杂性。该病例为目前首次报道的MALS与胃癌共存的情况，具有重要的临床意义。

在MALS中，中隔弧韧带作为腹腔动脉上方的解剖结构，会对动脉造成压迫，导致其供血受限。这种压迫可能影响消化系统的血液供应，从而引发一系列症状，如餐后腹痛、恶心、呕吐、体重减轻以及偶尔的上腹部杂音。由于这些症状具有高度的非特异性，MALS在临床上常被忽视或误诊，尤其是在没有典型病史的情况下。因此，MALS的诊断主要依赖于影像学检查，如增强CT血管造影或磁共振血管造影，这些技术能够清晰地显示中隔弧韧带对腹腔动脉的压迫情况，并评估是否存在侧支循环。然而，这些检查手段在一些医疗资源有限的地区可能难以普及，限制了其在筛查中的应用。

本文中的患者是一位来自中国安徽省的60岁男性，他的病史包括乙型肝炎相关的肝硬化，但没有高血压、糖尿病等其他慢性疾病。他因持续6个月的上腹部胀满、反流和烧心症状就诊，这些症状与进食无关，且患者曾自行使用奥美拉唑进行治疗。在初步检查中，腹部增强CT显示胃壁增厚、脾肿大并伴有脾梗死，以及腹腔动脉起始部狭窄的迹象。随后的增强CT血管造影进一步确认了腹腔动脉起始部的严重狭窄，并发现其分支血管如肝动脉、脾动脉等存在扭曲和扩张，形成了一个密集的血管网络。这些影像学特征提示存在MALS，并伴有显著的血管性障碍。

通过胃镜检查，发现患者存在非萎缩性胃炎背景下的胃溃疡。组织病理学检查显示高分化内皮上皮病变，提示为黏膜内癌变。尽管胃镜超声未被用于进一步评估病变，但基于胃镜和影像学检查结果，手术指征明确，因此未进行进一步的超声检查。最终，患者接受了联合手术，包括根治性全胃切除术（D2淋巴结清扫）、中隔弧韧带松解术和脾切除术。手术过程中，确认中隔弧韧带确实压迫了腹腔动脉的近端部分，导致严重的狭窄，并观察到明显的侧支循环，涉及胰头周围的扭曲血管。这些侧支血管可能作为补偿机制，为胃十二指肠动脉提供替代血流。

在手术中，发现患者存在明显的肝硬化，这与乙型肝炎相关。在进行网膜分离后，确认中隔弧韧带对腹腔动脉的压迫，导致其分支血管如左胃动脉、肝动脉和脾动脉的扭曲和扩张。通过松解中隔弧韧带，腹腔动脉得到了即时的减压，其分支血管变得清晰可见并具有搏动性。全胃切除术和脾切除术在手术中完成，并且患者术后恢复良好，能够耐受流质饮食，术后第7天无腹痛或胀满症状，肠功能也恢复正常。术后第13天进行的对比研究未发现吻合口漏，且患者的血小板计数显著改善，从术前的37×10?/L升至出院时的107×10?/L，这表明脾切除术在该病例中是必要的，因为脾梗死和严重的血小板减少症对患者的生命质量构成了威胁。

术后病理检查确认了胃部存在一个位于贲门下方4厘米处、沿小弯分布的浅表溃疡性病变，形态学上与高分化内皮上皮病变一致，且局部为高分化腺癌，大小为2×2厘米。重要的是，所有被切除的淋巴结（通过D2清扫获得）均未发现转移（0/24个淋巴结），因此根据第八版美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准，该患者的分期为pT1aN0M0。此外，切除的脾组织大小为14×15厘米，符合慢性充血性脾肿大和脾梗死的特征。

在讨论部分，文章指出MALS的诊断具有挑战性，主要是由于其症状的非特异性，常导致误诊或延迟诊断。虽然存在基于影像学的诊断算法，但这些技术的成本和可及性限制了其在广泛筛查中的应用。在该病例中，术前CT检查发现了脾肿大和脾梗死，虽然这些症状可能与乙型肝炎相关的肝硬化有关，但术中发现的腹腔动脉严重狭窄、分支血管扭曲和扩张，以及明显的胰头侧支循环，强烈提示MALS是导致充血性脾肿大的主要原因。通常情况下，脾肿大由MALS引起的病例在松解中隔弧韧带后可以得到缓解，但在该患者中，由于存在脾梗死和严重的血小板减少症，脾切除术成为必要的选择，且术后血小板计数显著改善，验证了这一决策的合理性。

此外，患者的胃癌诊断是在非萎缩性胃炎和胃溃疡的基础上发现的。MALS与胃癌的共存极为罕见，可能是偶然发生的。然而，这种罕见的共存情况促使我们提出可能的病理生理学联系。胃黏膜的完整性受到多种因素的维持，包括前列腺素、黏液分泌、生长因子以及充足的血供。缺血是已知的胃黏膜损伤因素，可能导致胃黏膜的慢性缺血，进而引发胃炎和胃溃疡。在一些文献中，已经报道了严重的腹腔动脉狭窄导致胃缺血，进而引发严重的出血性胃十二指肠溃疡。在该病例中，中隔弧韧带对腹腔动脉的严重压迫可能导致了慢性胃灌注不足，从而导致胃黏膜的慢性损伤，并可能创造了有利于黏膜损伤和癌变的微环境。术中观察到的广泛萎缩性胃炎进一步支持了这一病理生理学假设，并直接影响了手术策略，促使从部分胃切除转向全胃切除，以确保肿瘤的完全清除。

该病例首次记录了MALS与胃癌的共存情况，鉴于这两种疾病的极端罕见性，这可能是一个偶然的发现。然而，其主要意义在于提醒临床医生，在MALS患者出现持续、无法解释或不典型上消化道症状时，应考虑将恶性肿瘤纳入鉴别诊断范围。这不仅有助于早期发现潜在的恶性病变，还能优化手术策略，提高治疗效果。此外，该病例还展示了在复杂疾病共存的情况下，多学科协作的重要性，包括影像学、内镜和外科的综合评估，以制定个体化的治疗方案。

在本病例中，MALS的诊断和胃癌的治疗是相互关联的。由于MALS的存在导致了胃黏膜的慢性缺血，这可能成为胃癌发生的一个潜在诱因。因此，在手术中同时处理MALS和胃癌，不仅能够缓解患者的症状，还能防止疾病的进一步发展。同时，脾肿大的存在也增加了手术的复杂性，因为脾切除术在某些情况下是必要的，以处理脾梗死和严重的血小板减少症。这一病例的成功治疗为类似情况提供了有价值的参考，同时也为未来的研究提供了新的方向，即探索MALS与胃癌之间是否存在潜在的病理生理学联系。

此外，本文还涉及了MALS的管理争议。尽管手术松解是针对严重症状的治疗手段，但目前尚无统一的治疗指南。不同患者对治疗的反应存在差异，因此如何选择合适的治疗方案仍是一个挑战。在该病例中，由于患者的症状严重影响生活质量，且存在明显的血管性障碍，手术松解成为必要的选择。然而，对于某些患者而言，可能不需要手术，而是可以通过药物或其他保守治疗手段来缓解症状。因此，MALS的管理需要根据患者的具体情况进行个体化评估。

在本病例中，患者的手术过程较为复杂，需要同时处理胃癌、MALS和脾肿大。这种多病共存的情况在临床上较为少见，因此对医生的专业判断和手术技巧提出了更高的要求。在手术中，医生需要准确识别中隔弧韧带的位置，并进行适当的松解，以恢复腹腔动脉的血流。同时，胃癌的切除需要确保肿瘤的完全清除，这可能涉及到D2淋巴结清扫等复杂的手术步骤。此外，脾切除术的实施需要考虑到脾脏的血供情况，以避免术后并发症的发生。

本病例的术后恢复情况良好，患者的症状得到了显著改善，且血小板计数恢复正常，这表明手术的决策是合理的。此外，患者的胃癌未发生转移，这进一步支持了早期诊断和治疗的重要性。该病例的成功治疗不仅为患者带来了良好的预后，也为未来的临床实践提供了重要的借鉴。

综上所述，该病例展示了MALS与胃癌共存的罕见情况，并提出了可能的病理生理学联系。虽然目前尚无明确的证据支持这两种疾病之间的直接关联，但该病例的发现为未来的研究提供了新的视角。同时，该病例也强调了在复杂疾病共存的情况下，多学科协作和个体化治疗的重要性。此外，MALS的诊断和管理仍需进一步研究，以制定更有效的治疗策略。该病例的成功治疗为临床医生提供了宝贵的经验，同时也为患者带来了良好的预后。