围术期氯胺酮镇痛疗效的个体化差异：基于基线时间总和的精准镇痛新策略

《Anesthesiology》：Dr. Adventure: Danger and Discovery from Pole to Pole

本研究针对手术创伤激活伤害性通路诱发中枢敏化这一临床难题，来自多中心的研究团队通过前瞻性随机对照试验，探讨了术中应用N-甲基-d-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮对乳腺癌术后疼痛的预防效果。研究发现虽然整体镇痛效果无显著差异，但基线时间总和较高的中枢敏化倾向患者可获得特异性镇痛获益，为精准镇痛提供了表型标记物。

　　

背景：手术创伤通过激活伤害性通路可诱发中枢敏化现象，这种现象与更严重且持久的术后疼痛密切相关。N-甲基-d-天冬氨酸（N-methyl-_d-aspartate, NMDA）受体拮抗剂氯胺酮（ketamine）虽能阻断中枢敏化过程，但其预防术后疼痛的疗效存在显著个体差异。患者层面的因素可能通过影响疼痛敏感性，成为差异化疗效的生物标记物。

方法：这项前瞻性纵向随机对照试验聚焦于乳腺癌手术患者，探讨术中静脉注射氯胺酮对术后疼痛的干预效果。术前采集患者人口学与临床数据，并采用标准化疼痛量表及心理社会问卷进行评估。其中部分患者还接受了定量感觉测试，以评估基线期的时间总和（temporal summation）指标——这是反映中枢敏化倾向的重要生理标志。研究人员通过协方差分析（控制围术期混杂因素），比较了氯胺酮组与生理盐水对照组在术后2周的疼痛结局差异，并进一步开展探索性调节分析，检验氯胺酮疗效是否受基线时间总和水平调控。

结果：在225例患者中（氯胺酮组113例，安慰剂组112例），多数接受保乳手术（53%），16%行乳房切除术，30%接受乳房切除联合重建术。两组患者在术后2周的疼痛强度与功能影响评分上未呈现显著差异。然而调节分析揭示，在基线时间总和较高的亚组中，氯胺酮展现出显著优势——该组患者的疼痛严重程度及生活影响评分明显更低。

结论：本研究证实氯胺酮在乳腺癌术后急性期并未产生普适性镇痛效果。但突破性发现在于，基线存在中枢敏化特征（通过时间总和测试识别）的患者群体能够从氯胺酮干预中获得特异性镇痛获益。该发现强调在未来镇痛临床试验中，应系统采集患者基线表型特征，通过机制导向的生物标记物实现镇痛策略的精准匹配。

补充说明：本随机对照试验表明，乳腺癌手术女性患者术中应用氯胺酮与安慰剂相比，术后急性疼痛评分无总体差异。但探索性分析提示，术前通过床边时间总和测试评估出中枢敏化程度较高的患者，可能获得更显著的氯胺酮镇痛收益。