针辅助单步柔性虹膜钩植入新技术与人工晶状体囊袋复合体脱位诊疗策略

《JCRS Online Case Reports》：Novel surgical technique for needle-assisted, single-step flexible iris hook insertion

本综述聚焦"死袋综合征"(DBS)引发的囊袋内人工晶状体(IOL)脱位，系统探讨其发病机制（特征为晶状体上皮细胞(LECs)缺失及囊袋脆性增加）与治疗策略。多位国际专家共识指出，对于此类复杂病例，移除原有IOL及囊袋并行巩膜层间固定术（如Yamane技术）是确保长期稳定性的优选方案，同时强调术后屈光目标管理（如使用光可调式IOL(LAL)）及对侧眼监测的重要性。

　　

Nick Mamalis, MD

Liliana Werner, MD, PhD

Salt Lake City, Utah

该病例患者于7年前接受了无并发症的白内障手术，植入了Tecnis（强生视觉）型号的一片式悬臂梁疏水性丙烯酸多焦点后房型人工晶状体（PC IOL）。此后，患者左眼出现视力下降，伴有显著的远视偏移和诱导性散光。检查发现晶状体在囊袋内脱位，但伴有轻微的假性晶状体颤动。从照片上看，一个显著特征是囊袋非常透明，没有明显的增殖性皮质物质迹象，仅有一小区域纤维化。

照片中的发现符合所谓的"死袋综合征"（DBS）。患有此综合征的患者可能出现囊袋内IOL脱位，或整个囊袋-IOL复合体脱位。典型的裂隙灯检查发现是术后多年囊袋异常透明，囊袋内未见明显的增殖性皮质物质。此外，这些患者的囊袋内没有或仅有极少的纤维化改变。囊袋被发现相当松弛、半透明，无法支撑固定于其中的IOL。IOL可能通过这种弱化的晶状体囊袋的周边缺损处偏位或脱位。此外，脱位也可能发生在IOL完全位于囊袋内的情况下，随后悬韧带支撑丧失，导致囊袋-IOL复合体脱位。

DBS典型的组织病理学发现包括晶状体囊前部及囊袋穹窿下方晶状体上皮细胞（LECs）完全缺失或显著减少。此外，在这些标本中可见晶状体囊分裂、分层或裂开的迹象（图3）。这将导致晶状体囊袋非常脆弱，并失去大部分弹性。此外，这也可能导致悬韧带与晶状体囊袋的连接减少，继而引起晶状体囊袋脱位，无论IOL是否在其中。而且，这些晶状体囊往往非常透明，要么没有晶状体皮质物质增殖，要么仅有极少量增殖。在典型的死袋标本中，没有Soemmering环形成，囊袋穹窿内未见增殖性皮质物质。

晶状体囊的脆性使得利用残余晶状体囊来重新居中囊袋和IOL复合体的技术变得非常困难。由于悬韧带与晶状体囊的粘附性差以及囊袋的脆性，如果尝试使用囊袋固定装置或通过晶状体囊缝合IOL来重新居中囊袋-IOL复合体，晶状体囊袋将无法很好地支撑。通常，这些患者需要完全移除IOL和晶状体囊袋，通过二次手术将新的IOL固定于睫状沟，可采用缝线固定或使用IOL悬臂梁的技术，如Yamane技术。

Steven G. Safran, MD

Lawrenceville, New Jersey

该患者的情况似乎是囊袋内一片式丙烯酸IOL的典型死袋脱位。"死袋"一词指的是随着时间的推移，囊袋大部分缺乏晶状体上皮细胞和纤维化改变。这些囊袋逐渐变薄、半透明，最终悬韧带纤维没有足够的锚定基础，整个囊袋可能随时间推移而脱位。在这些死袋病例中，残留的晶状体上皮细胞似乎"在藤上枯萎"，由于缺乏细胞增殖和纤维化，眼睛通常看起来像是刚做完白内障手术，即使手术是在多年前进行的。后囊膜可能变得不完整，一片式丙烯酸IOL可能通过后囊膜迁移并脱位到玻璃体中，或者后囊膜可能变得足够脆弱，即使没有实际的囊膜破裂，也允许囊袋内的IOL脱位，因为它缺乏支撑IOL的结构强度。

这些病例往往是进行性的，最终整个囊袋可能脱位，并带着IOL一起。当脱位发生时，尝试使用死囊袋进行支撑（如光学部捕获或套索缝合技术）是徒劳的，因为囊袋最终会撕裂和分解。因此，长期稳定的唯一可行选择是更换脱位的IOL，植入一个可以在没有囊袋支撑的情况下安全可靠放置的晶状体。

在我看来，处理这种情况最可靠的方法是进行完整的经平坦部玻璃体切除术，移除囊袋，并使用Yamane巩膜层间悬臂梁固定术（ISHF）植入一个三片式IOL。鉴于Yamane技术将使用单焦点三片式晶状体，需要让患者理解优先事项已经改变，现在晶状体的安全性和稳定性是比脱镜更重要的考虑因素。考虑到此病例的变量和风险（术后可能出现的轻微偏中心、黄斑囊样水肿、青光眼、IOL色素沉着、眼表问题等），即使有人倾向于并感觉能够通过巩膜缝合多焦点晶状体（如使用Envista Envy的悬臂梁小孔固定），我仍倾向于在这只眼使用单焦点而非多焦点IOL。应注意，那些小孔已被证明可能断裂，可能导致未来再次脱位。患者还需要理解，另一只眼在其有生之年很可能经历相同的过程，因为许多此类病例是双眼发生的，尤其是如果另一只眼存在早期迹象。

此处的IOL度数计算将具有挑战性，但使用Yamane ISHF达到精确目标也同样困难。通常，我们取眼内晶状体的度数并为患者验光，使用回归公式计算新的IOL度数，但对于脱位的IOL，这是不可能的（因为验光不是通过IOL中心进行的），因此我们需要使用生物测量仪测量数据，并用该数据计算IOL度数。消融模式在我看来主要是远视性的，因为双角膜看起来都是长椭球形的，但这在左眼可能意义不大。在使用或不使用LASIK调整的Barrett公式中进行计算（使用一系列假定的轴向长度、前房深度和白到白距离的平均值），对建议的IOL度数仅产生约0.25屈光度（D）的差异，因此LASIK对新晶状体计算的影响是微乎其微的，基本可以忽略。

有些人建议将光可调式晶状体（LAL）用于Yamane ISHF以更好地控制屈光结果，但我发现LAL的悬臂梁-光学部连接强度不如其他现成选项（悬臂梁可能用相对较小的力就从光学部脱离），因此我个人不将这种晶状体用于Yamane ISFH，也不推荐使用。

Mahsaw Monsoor, MD

Samuel Masket, MD

Los Angeles, California

该患者似乎患有双眼DBS，表现为术后没有（或极少）晶状体上皮细胞（LEC）增殖、LEC纤维化生、后囊膜混浊（PCO）或前囊膜收缩。尽管右眼IOL保持居中，但左眼存在有意义的囊袋内偏位，因为没有纤维化粘连将IOL固定于囊袋。在DBS中，似乎是LEC的缺失，而非增殖。因此，在死袋综合征中，IOL可能通过囊袋缺损处偏位，如果存在悬韧带溶解则可能连同囊袋一起脱位，或者如本病例所示在囊袋内脱位。尽管DBS仍然是个谜，我们对其临床行为有所了解；最终结果是囊袋完整性进行性丧失，伴或不伴悬韧带病变。因此，矫正（或预防）手术不应涉及囊袋。

DBS是一个引信长度未知的定时炸弹。需要与患者彻底讨论检查结果，包括右眼未来很可能需要手术。此外，需要告知患者，替换的IOL将是单焦点设计，因为三片式多焦点IOL在美国已不再可用。另外，必须就前部玻璃体切除术和巩膜固定IOL获得患者知情同意。幸运的是，患者瞳孔可散大至7.0毫米，使得使用LAL（Rxsight, Inc.）成为可能。考虑到先前的脱镜状态和需要LASIK增效手术，LAL对于此病例是一个有吸引力的选择，因为它能够在术后解决屈光意外。知道第二只眼也将需要手术，计划中应考虑迷你单眼视。在美国以外，可以将FineVision（Beaver-Visitec International）4襻一片式三焦点晶状体缝合固定于巩膜，并可提供给患者。

手术开始时，在颞上方平坦部放置一个带有关闭灌注管的23号阀门套管，并在角巩膜缘仔细标记6点至12点子午线，以备后期IOL定中心。通过颞侧3.0毫米角膜切口，在眼内粘弹剂（OVD）下操作，可将IOL轻松旋转出囊袋进入前房，分割后并在OVD下取出。使用显微镊将囊袋从其附着处剥离并保存为标本。在低瓶高下打开灌注管，通过角巩膜缘穿刺口，在曲安奈德辅助下进行彻底的前部玻璃体切除术。通过对巩膜层间悬臂梁固定术（Yamane）进行仔细且对称的巩膜标记，将LAL植入前房，留下尾随的悬臂梁外部化。然后用（大口径）TSK 30号针捕获悬臂梁，并通过烧灼形成凸缘。针的对称性穿过巩膜对于定中心和防止倾斜至关重要。用玻璃体切割器制作周边虹膜切除术，之后完成手术。作为替代方案，可以将enVista MX60（博士伦公司）平台IOL缝合固定于巩膜，但在此病例中，我们更倾向于LAL，因为它能够微调光学结果。

Minas T. Coroneo, MD, MS, MSc, FRACS

Sydney, Australia

IOL半脱位是悬韧带装置-囊袋功能不全（包括死袋/营养不良袋综合征）的后果，似乎已成为现代白内障手术一种普遍的中长期并发症。它带来的挑战不仅在于安全的IOL固定，还在于实现足够的屈光结果。

在此病例中，无论是否曾使用放射性碘治疗患者的甲状腺癌，相关的干眼综合征可能导致了人工晶状体眼屈光不正（随后通过LASIK治疗），并且尽管患者否认，但揉眼（此处可能是潜意识的）可能促进了IOL半脱位。虽然LASIK通常与IOL半脱位无关，但在供体眼实验中记录到的眼压高达300毫米汞柱，因此这可能是