脐带间充质干细胞治疗难治性狼疮肾炎的五年随机对照试验方案：一项评估疗效与安全性的前瞻性研究

本文推荐一项针对难治性狼疮肾炎（LN）的创新性临床研究。该随机双盲安慰剂对照试验旨在评估脐带间充质干细胞（uc-MSCs）静脉输注（1×106 cells/kg，第0、6个月）联合糖皮质激素（G）的疗效与安全性，主要终点为6及12个月的肾脏完全/部分缓解率，并将肾脏病理学应答作为关键评估指标，为难治性LN提供潜在新疗法。

　　

Abstract

背景： 系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，其最严重的并发症狼疮肾炎（LN）可导致肾功能衰竭。当前主要依靠糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，但仅20%-30%的LN患者能达到完全缓解，且许多患者为难治性病例。即使达到临床缓解，活检结果仍常显示肾脏疾病活动。鉴于难治性LN的复杂性，目前尚无标准化治疗方案。间充质干细胞（MSCs）具有免疫调节和抗炎作用，能有效延缓LN进展且不良反应少。尽管已有3项注册临床试验测试了MSCs，但尚未公布终点结果。这些试验存在两大问题：入组标准定义不清且未考虑入组前一线药物的多样性；结局指标仅关注血尿检验而非肾脏病理。考虑到MSCs强大的治疗潜力，我们提出一项更严谨的随机对照试验以评估其治疗难治性LN的疗效和安全性。

方法： 96名难治性LN患者将参与一项患者盲、随机、安慰剂对照试验。受试者将在基线和6个月时分别接受1×10⁶ cells/kg的MSCs或安慰剂（生理盐水）输注。主要结局是输注后6和12个月的肾脏应答率，包括完全和部分缓解率。若达到完全缓解，将进行肾活检以评估组织学应答。

讨论： 大多数系统性红斑狼疮患者在5年内发展为LN，导致显著的发病率和死亡率。尽管部分治疗有效，但约三分之一LN患者面临治疗失败，且药物不耐受常见。本试验将评估MSCs作为难治性LN的替代疗法，其结果将指导这类患者的治疗。

1. Introduction

1.1. Background and rationale

系统性红斑狼疮（SLE）是一种由自身免疫功能障碍引起的慢性全身性炎症性疾病，表现为免疫复合物介导的多器官病变。狼疮肾炎（LN）是SLE最常见和最严重的并发症，可导致肾衰竭（尿毒症）。然而，LN的发病机制尚不完全清楚。根据2016年修订的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分类系统，LN分为6型（I–VI）。活动性的III型、IV型或V型LN患者是临床治疗的主要焦点和难点，因其进展为尿毒症的风险更高。目前，III型、IV型或V型LN的主要临床药物是糖皮质激素联合免疫抑制剂。治疗分为初始强化期和维持期两个阶段。治疗疗效指标包括完全缓解、部分缓解和无应答。然而，标准治疗6个月后LN的完全缓解率仅为20%至30%，这并不令人满意。根据2024年KDIGO（肾脏疾病国际指南组织）指南，难治性LN定义为对一线标准治疗的初始强化期无肾脏应答。除标准治疗外，近年来也开发了如利妥昔单抗等生物制剂。由于糖皮质激素、免疫抑制剂和利妥昔单抗疗法存在严重安全性问题，目前尚无理想的难治性LN治疗方案。

间充质干细胞（MSCs）源自脐带等组织，分泌的细胞因子和信号分子在免疫调节和抗炎反应中起关键作用。临床前研究表明其能够缓解LN相关病变且无显著不良反应。我们的动物研究进一步表明，MSCs能显著减少肾脏中长期存活浆细胞的数量并抑制LN进展。

ClinicalTrials.gov上注册了几项关于干细胞治疗LN的临床试验。大多数试验针对活动性LN患者，仅3项试验纳入难治性LN患者。目前，已发表2项活动性LN临床试验的终点结果，但结果不一致。尚无难治性LN的终点结果报道。已注册的3项难治性LN临床试验存在两个关键问题：首先，难治性LN患者的纳入标准定义不佳，未考虑一线药物的多样性和基线时的混杂因素；其次，所选结局指标主要侧重于血/尿检验结果，忽略了肾脏病理学结果作为结局指标。

人脐带间充质干细胞（uc-MSCs）源自脐带华通氏胶。其获取无创、无伦理争议、易于采样提取、免疫原性低、体外扩增简单，且比其他MSCs表现出更强的免疫调节和增殖能力。因此，迫切需要设计更严谨和全面的随机对照试验来评估uc-MSCs治疗难治性LN的疗效和安全性。

1.2. Objectives

本研究旨在探讨uc-MSCs对一线标准治疗耐药的难治性LN患者的疗效和安全性。主要目的是评估总体应答率，包括6个月和12个月时的完全和部分缓解率。若达到完全缓解，将进行肾穿刺活检以评估组织学应答。次要目的是记录整个试验过程中的免疫学标志物和实验室生物标志物。

1.3. Trial design

这将是一项随机、患者盲、安慰剂对照、平行设计的临床试验。患者将选自中国人民解放军总医院肾脏病科、国家肾脏疾病临床医学研究中心，经诊断符合2016年修订的ISN/RPS肾脏病理分类标准下的活动性LN病变（III、IV、V、III+V或IV+V型）。合格患者必须在开始标准治疗后的6至12个月内未能达到部分或完全缓解，并且必须符合纳入标准。试验时间为2024年10月至2029年10月。

2. Methods: participants, interventions, and outcomes

2.1. Study setting

共96名难治性LN受试者将从中国人民解放军总医院肾脏病科、国家肾脏疾病临床医学研究中心（北京）招募。

2.2. Eligibility criteria

纳入标准

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  (1) 18至65岁（含18和65岁，性别不限）。
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  (2) 根据美国风湿病学会修订标准确诊为SLE。
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  (3) 根据2016年修订的ISN/RPS肾脏病理分类标准诊断为LN（III、IV、V、III+V或IV+V型）活动性病变，且在开始标准治疗后的6至12个月内未能达到部分或完全缓解。

排除标准

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  (1) 拒绝签署知情同意书的参与者。
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  (2) 妊娠、哺乳期或不同意在试验期间及试验结束后12个月内采取有效避孕措施的参与者。
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  (3) 肾活检显示慢性肾炎，伴有广泛肾小球硬化、纤维性新月体形成、间质纤维化和肾小管萎缩。
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  (4) 患有其他自身免疫性疾病（如皮肌炎/多肌炎、混合性结缔组织病、硬皮病、类风湿关节炎）且可能出现与SLE相似症状的患者。
• •
  (5) 严重肝功能障碍或估算肾小球滤过率≤45 mL/min/1.73 m2。
• •
  (6) 严重且不可控制的心血管、神经、肺部、内分泌或胃肠道疾病。
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  (7) 筛选前12周内进行过任何大器官手术，或研究期间需要择期手术。
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  (8) 有恶性肿瘤史。
• •
  (9) 有骨髓、肺、肝、胰腺或小肠移植史。
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  (10) 入组前4周内有严重活动性或复发性感染史。
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  (11) 入组前12周内接种过活疫苗，或预计在研究期间需要/接种活疫苗。
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  (12) 患有严重精神疾病。
• •
  (13) 有严重过敏史，对生物制品有反应史或其他严重过敏。
• •
  (14) 入组前30天内参与过其他临床试验。

2.3. Who will take informed consent?

临床医生将向住院患者告知本临床试验的意义，详细解释其优缺点，并获得知情同意。

2.4. Additional consent provisions for collection and use of participant data and biological specimens

符合纳入和排除标准的LN患者将提供额外的知情同意，包括同意将其生物标本用于研究目的。

2.5. Interventions

2.5.1. Explanation for the choice of comparators.

根据KDIGO 2024临床实践指南，对活动性LN初始治疗反应不佳的患者可能有资格参加临床试验。因此，我们旨在招募难治性LN患者，以1:1的比例接受uc-MSCs或生理盐水治疗。为保护患者利益，uc-MSC治疗组和安慰剂对照组都将接受大剂量口服泼尼松作为联合疗法。

2.5.2. Intervention description.

uc-MSC组和安慰剂组均将接受大剂量口服泼尼松治疗，初始治疗剂量为1.0 mg/kg/天（最大80 mg/天），随后逐渐减量，直至6个月时剂量低于5 mg/天。uc-MSC治疗组将在第0个月和第6个月接受两次静脉输注，剂量为1×10⁶ cells/kg的uc-MSCs（重悬于100 mL生理盐水中），每次输注时间超过30分钟。对照组将在第0个月和第6个月接受两次100 mL生理盐水的静脉输注。

2.5.3. Criteria for discontinuing or modifying allocated interventions.

中止标准

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  (1) 研究期间出现严重不良反应（如过敏）的参与者。
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  (2) 严重感染（如肺炎）。
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  (3) 第6个月时未达到部分缓解的参与者。
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  (4) 怀孕的参与者。
  研究者可能发现患者无法完成研究的其他原因。

2.5.4. Strategies to improve adherence to interventions.

将通过实验室检查定期评估患者状况，以提高患者对干预方案的依从性。

2.5.5. Relevant concomitant care permitted or prohibited during the trial.

研究期间禁止使用所有传统免疫抑制剂和靶向治疗。

2.5.6. Provisions for post-trial care.

将实施所有必要措施确保参与者安全。严重不良事件（SAEs）将在15天内报告伦理委员会，24小时内报告主要研究者。出院期间第一年每月在门诊进行随访，之后每年一次直至第5年。不提供外部补偿。

2.6. Outcomes

主要结局是总体应答率，包括6个月和12个月时的完全和部分缓解率。若达到完全缓解，将进行肾穿刺活检以评估组织学应答。

次要结局包括：

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  (1) 基于SLE疾病活动指数2000和英伦三岛狼疮评估组2004标准的LN活动度评估。
• •
  (2) 完全或部分缓解后12个月内的肾病复发率。
• •
  (3) 实验室检查。
• •
  (4) 总生存期和无肾脏受累生存率。

实验室测量将在中国人民解放军总医院中心临床化学实验室进行分析。

2.6.1. Participant timeline.

参与者时间表详见随访计划表。

2.6.2. Sample size.

本研究为探索性研究，样本量未计算统计功效。计划每组纳入40名随机受试者进行统计分析。假设20%的脱落率，计划招募96名受试者，每组48人。

2.6.3. Recruitment.

96名难治性LN受试者将从中国人民解放军总医院肾脏病科、国家肾脏疾病临床医学研究中心（北京）招募。

2.7. Assignment of interventions: allocation

2.7.1. Sequence generation.

由专业统计学家使用SPSS 27.0软件生成随机数字表。

2.7.2. Concealment mechanism.

首先根据既往标准一线治疗使用情况对患者进行分层，分为4组，每组24名患者。其次，将4个分层组内的患者按招募顺序编号。第三，使用SPSS软件生成随机数。第四，随机数为奇数的患者分配至uc-MSC治疗组，偶数的分配至对照组。最后生成盲码序列。

2.7.3. Implementation.

随机中心生成分配序列，临床医生招募参与者并将其分配至干预措施。

2.8. Assignment of interventions: blinding

2.8.1. Who will be blinded.

试验参与者在分配至干预措施后将处于盲态；参与者仅知道自己的盲码。两组使用相似的不透明输液袋以确保外观相同，仅袋上标签对应受试者的盲码不同。

2.8.2. Procedure for unblinding if needed.

若研究期间出现严重安全问题，应启动揭盲程序。紧急揭盲许可将在中央系统生成。揭盲后应立即通知申办方和合同研究组织。揭盲信息将记录在受试者的源文件和电子病历中。

2.9. Data collection and management

2.9.1. Plans for assessment and collection of outcomes.

获得书面知情同意后，合格患者将被随机分配至研究组。研究将遵循既定方案和相关法规。所有标本和记录将以唯一标识符和缩写编码以保密。主要数据来源包括病例报告表（CRFs）、医疗报告和实验室检验结果。研究者需准确填写CRFs，研究团队负责提交这些数据用于临床管理和评估。临床研究人员将在预定访视期间审核CRFs数据并与原始文件交叉核对。

2.9.2. Plans to promote participant retention and complete follow-up.

将通过实验室检查定期评估患者状况，以提高对干预方案的依从性。

2.10. Data management

数据监测委员会（DMC）独立运作，若发生不可预见的不良反应可终止研究。定期进行评估以提高研究效能，审核电子病例报告表的准确性，并确保符合研究方案以维护数据完整性。

2.11. Confidentiality

来自医院临床系统的数据将记录在标准化的电子病例报告表中，并存储在解放军总医院肾脏病科的密码保护硬盘中。最终试验数据集的访问权限将限于研究人员以保密。

2.12. Plans for collection, laboratory evaluation and storage of biological specimens for genetic or molecular analysis in this trial/future use

将在入组时以及输注后0、6、12个月和每年一次持续5年收集尿液和血液样本，用于分析uc-MSC给药后的生物标志物。样本将储存在-80°C下，用于未来检测与肾损伤、炎症和免疫调节相关的生物标志物。知情同意书将包含收集血尿样本的同意。

2.13. Statistical methods

2.13.1. Statistical methods for primary and secondary outcomes.

将使用SPSS 27.0版进行统计分析，显著性设定为P值<.05（双尾检验）。连续变量若呈正态分布则以均数±标准差表示，否则使用中位数和四分位数。使用单样本Kolmogorov-Smirnov检验评估正态性。组间定量数据比较，参数数据使用独立样本t检验，非参数数据使用适宜的非参数检验。分类数据使用卡方检验或Fisher精确检验。生存分析使用Kaplan-Meier法。

本研究包括三个分析集：全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）和安全性分析集。FAS包括至少接受过一次uc-MSC移植且基线后有蛋白肌酐比记录的患者。PPS从FAS中排除有重大方案偏离的患者。安全性分析集包括所有至少接受过一次uc-MSC移植的参与者，安全性评估侧重于该组。

2.13.2. Interim analyses

由于研究的探索性性质，未设立正式的DMC或中期分析。研究团队将定期进行数据监测以进行监督。

2.14. Methods for additional analyses (e.g., subgroup analyses)

将采用Cochran-Mantel-Haenszel统计分析比较uc-MSC组4个亚组与对照组的完全和部分缓解率。

2.15. Methods in analysis to handle protocol nonadherence and any statistical methods to handle missing data

出现方案不依从的受试者将使用FAS和安全性分析集进行分析。主要终点的缺失值将使用最差观测值结转法处理。其他缺失值将使用数据集中可用的最差值进行分析。

2.16. Plans to give access to the full protocol, participant level-data, and statistical code

无计划向公众开放完整方案、参与者水平数据集或统计代码。

3. Oversight and monitoring

3.1. Composition of the coordinating center and trial steering committee

临床试验协调员准备试验，与伦理委员会和申办方联络，并协助试验的各个方面。职责包括获取知情同意、教育患者及家属、收集数据、管理临床检查和不良事件（AEs），并确保文件记录和监测得当。

3.2. Composition of the DMC, its role, and reporting structure

由于研究的探索性性质，未设立正式的DMC或中期分析，但研究团队定期监测数据。

3.3. AE reporting and harms

AEs通过访谈、体检、实验室检查和自我报告收集。这些事件将从首次给药开始在整个研究期间受到监测。AEs将使用美国国家癌症研究所制定的不良事件通用术语标准5.0版进行评估，评估时间为首次输注后6个月内、死亡或提前退出研究。AEs与试验产品之间的潜在关联将根据国家药品不良反应监测中心指南进行评估。

SAEs的收集和评估将遵循既定报告程序。知情同意后发生直至治疗访视结束的所有SAEs，无论疑似因果关系如何，都将在24小时内报告申办方和伦理委员会。SAEs将记录在案。

3.4. Frequency and plans for auditing trial conduct

未设立正式审计委员会；但研究团队将定期开会讨论试验进展。

3.5. Plans for communicating important protocol amendments to relevant parties (e.g., trial participants, ethical committees)

所有研究者遵循既定方案。专门团队将监控变化、对患者进行随访、提醒药物输注、评估其状况、记录结果并提供反馈以提高依从性。所有方案步骤必须在源文件中清晰列出。影响试验管理、受试者安全或安全性、有效性和耐受性评估的重大变更必须报告申办方和伦理委员会。拟议的方案变更应作为修正案处理，需要事先获得双方批准。申办方将任何方案变更通知所有相关方。

3.6. Dissemination plans

本研究结果将通过同行评审期刊和会议分享，确保医疗信息隐私。所有收集的数据将得到最高保密处理。

4. Discussion

SLE是一种经典的自身免疫性疾病。LN是SLE严重的肾脏表现。由于已知的免疫调节和抗炎特性，MSC疗法在LN的临床前和临床研究中已显示出有希望的结果。目前，ClinicalTrials.gov上注册了10项MSCs治疗LN的临床试验。大多数试验针对活动性LN患者，其中2项试验的终点结果已发表，但结果不一致。然而，三项针对难治性LN的MSCs试验尚未公布终点结果。

鉴于uc-MSCs在治疗难治性LN方面的当前研究状况和高潜力，我们的研究旨在确定uc-MSCs对难治性LN（III、IV、V、III+V或IV+V型）的效果。与其他注册临床试验相比，本试验有几个优点。本研究的第一个优势是纳入了先前接受过KDIGO指南推荐的各种一线药物治疗的难治性LN患者。为确保样本同质性并最小化复杂既往药物治疗带来的混杂效应，我们将根据不同的治疗将其分为四个亚组。本研究的第二个优势是将肾活检作为评估治疗效果的主要结局指标，因为临床缓解可能并不总是反映肾脏组织的改善，一些临床应答的患者在诱导治疗后活检样本中仍显示活动性肾脏疾病。本研究的第三个创新特点是在第0个月和第6个月进行两次uc-MSCs静脉移植。因为Sun的研究结果表明，虽然uc-MSCs移植对SLE患者产生了良好的临床反应，但部分个体在6个月后可能存在疾病复发的可能性，这表明在上述时间段后需要重复uc-MSCs移植。本研究的最后一个优势是进行5年随访，以更好地评估和排除uc-MSCs移植可能带来的任何潜在长期不良影响。然而，必须强调本研究的主要局限性。探索性临床试验通常与有限的样本量相关，未来研究需要更大的样本量。

4.1. Trial status

当前研究方案版本为1.0，日期为2023年5月20日。患者招募于2024年10月1日开始，计划于2029年10月1日结束。