儿科肺栓塞临床路径与肺栓塞反应团队的开发、实施与评估：提升标准化诊疗与多学科协作

《Pediatric Critical Care Medicine》：Development, Implementation, and Evaluation of a Pediatric Pulmonary Embolism Clinical Pathway and Pulmonary Embolism Response Team

本文推荐一项关于儿科肺栓塞（PE）临床路径与肺栓塞反应团队（PERT）的单中心实施研究。研究显示，该干预措施显著提升了PE评估的标准化（如BNP、肌钙蛋白检测和超声心动图完成率），并证明了儿科PERT的可行性，为这一高风险、低频率疾病的规范化管理提供了重要范式。

　　

方法

本研究在费城儿童医院（CHOP）进行，是一项单中心观察性实施研究，采用实施前后对比设计。研究获得了机构审查委员会（IRB）的豁免。研究对象为2005年1月至2022年8月（实施前）以及2022年9月至2024年8月（实施后）收治的21岁以下急性肺栓塞（PE）患儿。研究的核心干预措施是开发并实施一套儿科PE临床路径以及相应的肺栓塞反应团队（PERT）。

临床路径的开发由一个多学科团队完成，团队成员包括血液科、急诊医学（EM）、心脏科、介入心脏科、重症监护、诊断放射科、心脏外科的医生以及精通凝血和儿科重症监护的药学专家。路径建议基于2018至2022年间的专家共识、成人指南（如2019年欧洲心脏病学会[ESC]标准）以及CHOP的本地经验。PE的风险分层借鉴了波士顿儿童医院和病童医院的报告，采用了适应自成人ESC的标准，将PE分为低风险、中风险和高风险。路径明确了超声心动图的检查时机（见表1），并创建了电子病历（EMR）工具（如医嘱集、笔记模板）以支持路径实施。

PERT的构建与路径开发同步进行，旨在为中、高风险PE患者提供快速的多学科会诊。PERT由血液科专科医生协调，通过一个自动化的群组寻呼系统在30分钟内启动虚拟会议。会议通常由血液科专科医生汇报病例，心脏科专科医生汇报超声心动图结果，团队共同讨论治疗方案。

此外，研究还制定了结构化的门诊随访计划，并为持续评估建立了研究和质量数据库。通过图表回顾收集实施前后的过程指标数据，并使用适当的统计方法进行比较分析。

临床路径与PERT实施评估

PE临床路径于2022年9月27日在CHOP的EMR中正式发布，PERT则于2022年10月投入使用。在路径实施前的阶段（2005年1月至2022年9月），共识别出175例符合标准的PE事件（120例低风险，44例中风险，11例高风险）。在实施后的23个月内（截至2024年8月27日），共识别出33例急性PE患者（24例低风险，7例中风险，2例高风险）。

对实施效果的评估显示，路径实施后，PE评估的标准化程度显著提高。具体表现在进行脑钠肽（BNP）检测（实施前50/175 vs. 实施后30/33；p < 0.01）和肌钙蛋白检测（实施前55/175 vs. 实施后30/33；p < 0.01）的患者比例大幅增加。住院期间完成超声心动图检查的比例也有所上升（实施前142/175 vs. 实施后32/33；p = 0.02）。在再灌注治疗时间方面，实施前有20例中、高风险患者接受了全身溶栓治疗，中位时间为2.6小时。实施后仅有3例患者接受全身溶栓，中位时间为5.6小时，两者无统计学差异（p = 0.86）。以PE为主要入院指征的患者的住院时间（LOS）在实施前后相似。中、高风险PE患者的门诊心脏科随访率在实施前后也无显著差异。

PERT实施可行性

自PERT建立以来，共为7例患者（6例中风险，1例高风险）启动了PERT会诊。从PERT启动到会议开始的中位时间为30分钟，会议持续时间中位数为16分钟。所有会诊均有预期的团队成员（血液科、心脏科、ICU等）参加，初级诊疗团队也均在场。介入心脏科医生参加了其中6次会诊。

讨论

本研究成功开发并实施了儿科PE临床路径和PERT，并与EMR工具整合，显著提高了PE评估的标准化水平，并实现了快速的多学科协作。由于儿科PE罕见，这种标准化和专家集中模式对于提升诊疗质量尤为重要。研究也指出了面临的挑战，主要是缺乏儿科PE数据来指导管理，这凸显了通过PERT和数据库基础设施进行持续研究和路径更新的必要性。

PERT的激活涉及培训住院医生和专科医生，这有助于儿科PE护理人才的培养，并获得了临床医生的积极反馈。尽管各中心的资源和专业配置存在差异，限制了本路径和PERT模式的普适性，但本研究为其他儿科中心建立适合自身机构的标准化流程提供了范例。

本研究的局限性在于无法直接将路径和PERT的干预措施与临床结局的改善直接关联，且实施后接受再灌注治疗的患者数量很少，限制了相关结局指标的分析效力。未来的工作将侧重于利用多中心数据库进行更深入的结果分析，并持续改进数据收集和呈现方式，以监测抗凝启动时间、再灌注治疗利用、PICU住院时间、出血和死亡率等指标。

总之，通过多学科努力创建的PE临床路径和PERT，改善了儿科PE的标准化评估，证明了快速多学科护理的可行性。尽管单个中心的PE病例数较少，但儿科特定的评估和管理算法以及PERT有望通过标准化和协作方法来改善患者预后。