胫后肌腱绕胫骨转移至中足并伸肌支持带下穿行的改良术式分析

《Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery》：Circumtibial Posterior Tibial Tendon Transfer to the Midfoot With Passage of the Tendon Under the Extensor Retinaculum

本文介绍了一种改良的Ober术式，通过将胫后肌腱（PTT）绕胫骨转移至中足背侧，并创新性地将其置于伸肌支持带（extensor retinaculum）下方穿行，旨在矫正足下垂（drop foot）。该技术有效减少了踝关节主动背屈时肌腱的“帐篷现象”（tenting），改善了踝背屈功能及足踝能力评分（FAAM），为胫骨前肌无力但胫骨后肌功能正常的患者提供了新的手术选择。

　　

足下垂的治疗挑战与胫后肌腱转移术的演进

足下垂（drop foot）是一种常见的功能障碍，表现为主动踝关节背屈（dorsiflexion）受限或无力。其病因多样，包括胫骨前肌肌腱断裂、压迫性周围神经病变以及腰椎神经根病等。治疗方法涵盖非手术干预（如踝足矫形器，ankle-foot orthosis）、原发性神经手术、替代性肌腱转移术以及融合手术。其中，胫后肌腱（Posterior Tibial Tendon, PTT）转移术已成为矫正因胫骨前肌无力且胫骨后肌功能尚存所致的足下垂的流行方案。该手术可通过多种技术路径完成，例如经胫腓联合（transsyndesmotic）或绕胫骨（circumtibial）路径，研究显示其能改善踝背屈活动和足踝能力评分（Foot and Ankle Ability Measure, FAAM）。此外，在PTT转移术基础上，还可能联合进行Bridle手术、关节囊切开术（capsulotomies）和跟腱延长术（Achilles tendon lengthening）等附加程序。

技术：改良的绕胫骨胫后肌腱中足转移术（伸肌支持带下路径）

本文描述了一种改良自1933年Ober提出的经典术式的手术方法。其核心创新点在于，在将胫后肌腱绕胫骨内侧皮下转移至足背的过程中，使其从伸肌支持带（extensor retinaculum）下方穿过。此举的主要优势在于能显著减少踝关节主动背屈时前侧出现的肌腱“帐篷”现象，从而改善美观并可能优化肌腱的生物力学功能。

手术步骤详解

患者取仰卧位，对侧髋部垫高以使手术侧下肢外旋，手术足下方放置骨垫。于大腿应用止血带。手术始于标记内踝和舟骨粗隆等骨性标志。首先，在胫后肌腱于舟骨粗隆的止点为中心作一3厘米纵行切口，延伸至内踝远端尖。仔细浅层分离，暴露胫后肌腱及其在舟骨上的宽阔止点。用15号刀片锐性分离，尽可能远地将肌腱从舟骨上掀起。去除肌腱周围筋膜组织，并切除纤维化的肌腱末端，随后用2号FiberWire缝线将肌腱管状化（tubularized）。

接着，于内踝后方正对胫后肌肌腹处作第二个3厘米纵行切口。分离至可见胫后肌腱及肌腹，通过轻轻牵拉已管状化的肌腱确认其连续性。确认后，将肌腱通过近端切口绕胫骨引出，并使用测量导板测量肌腱直径。随后用湿纱布包裹肌腱备用。

在透视引导下，于足跖屈位时在中足楔骨（middle cuneiform）表面作一2厘米纵行切口。仔细锐性分离，暴露并掀起覆盖的骨膜，注意保护隐静脉等神经血管结构。用弯曲的Kocher钳从该切口向内、向远端，于伸肌支持带下方朝向内踝后方的切口穿行。反复张开钳口进行钝性分离，为肌腱在胫腓联合前方、伸肌支持带下方穿行创造空间。Kocher钳穿过内踝后方切口后，夹住管状化胫后肌腱的缝线末端，将肌腱引导至中足楔骨表面的切口。管状化的肌腱随后通过钝性分离创建的通道，被引导至中足楔骨区域。

下一步，在透视引导下，将一根带孔（供缝线穿过）的导针钻入中足楔骨，并使其向远端穿出足底。确认位置满意后，使用与先前测量的肌腱直径相匹配的空心钻沿导针钻通中足楔骨。将管状化肌腱穿过导针末端的孔，并向足底方向牵拉，直至胫后肌腱进入已钻好的骨隧道内1至2厘米。在保持踝关节于中立位至5度背屈的位置下，使用带线锚钉（biotenodesis screw）将肌腱固定于中足楔骨。若患者骨质量较差，可额外使用缝合锚钉（suture anchor）将肌腱残端固定于骨上以增强固定效果。最后通过透视确认最终影像。

伤口闭合与术后处理

伤口用生理盐水冲洗后，深层筋膜用2-0 Monocryl缝线闭合，皮下层用4-0 Monocryl缝线闭合，皮肤用3-0尼龙缝线缝合。患足维持于中立位背屈，并用短腿夹板固定。患者需保持非负重状态6周，之后方可开始物理治疗。

预期疗效与并发症

据我们所知，这是首次描述在绕胫骨胫后肌腱转移至中足的手术中，将肌腱置于伸肌支持带下方的技术。虽然同种手术也可采用经骨或传统皮下肌腱路径，但选择伸肌支持带下路径能最大限度地减少肌腱帐篷现象，这是患者常见的美观主诉。正确执行该手术可改善踝背屈功能，其功能性结果与替代手术相当。

在一项未发表的包含14例患者（平均随访时间5.96个月）的系列研究中，所有接受该术式的患者症状均得到改善。并发症包括一例腓骨肌腱撕裂和一例足下垂复发（后者归因于术后发生的与手术无关的新损伤）。

该改良技术并无特有的并发症。潜在风险包括周围神经血管结构损伤以及踝关节跖屈力量减弱。此外，胫后肌腱转移可能导致足弓塌陷。但在本文所述病例中，由于患者表现为腓总神经麻痹伴腓骨肌无力，此点并非主要顾虑。仔细解剖、识别并保护腓肠神经、胫前动脉和腓深神经可降低损伤和术后并发症的风险。尽可能远地切取胫后肌腱有助于防止跖屈力量丧失，并确保其能正确插入中足。此外，在老年人群中，由于胫后肌腱质量可能因肌腱病变而下降，获取足够长度的“健康”肌腱可能使该技术的应用面临挑战。

总结

这种将胫后肌腱绕胫骨转移至中足并在伸肌支持带下穿行的改良技术，为足下垂的治疗提供了一种有效的术式选择。其关键优势在于减少了前踝的肌腱隆起，可能提升患者满意度。初步临床结果显示了其改善功能和症状的潜力，但仍需更大规模、更长随访期的研究来进一步验证其长期疗效和安全性。