医师随行直升机转运对急性冠脉综合征合并心源性休克患者临床结局的影响研究

《European Journal of Emergency Medicine》：Clinical impact of physician-staffed helicopter transport in patients with cardiogenic shock complicating acute coronary syndrome

本研究针对急性冠脉综合征(ACS)合并心源性休克(CS)患者临床预后差的难题，由日本顺天堂大学Shizuoka医院团队开展回顾性观察研究。结果表明：与地面转运相比，医师随行的直升机紧急医疗服务(HEMS)可显著缩短首次医疗接触到血运重建时间(FMC2D)，尤其转运距离≥26公里时使30天心血管死亡率降低13.1%(19.8% vs 34.9%)，为偏远地区ACS合并CS患者的急救体系优化提供了循证依据。

　　

当急性冠脉综合征(ACS)遭遇心源性休克(CS)时，即便现代医疗技术不断进步，这仍是导致患者临床结局恶化的主要元凶。治疗ACS的关键在于缩短总缺血时间并实现血运重建，这与心肌挽救和死亡率降低密切相关。然而关于直升机转运对此类人群影响的数据却十分匮乏。

这项在顺天堂大学Shizuoka医院开展的单中心观察性研究，纳入了2004年至2017年间接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PPCI)的连续ACS患者。该医院作为直升机紧急医疗服务(HEMS)的中心机构，服务半径达50公里，坐落于富士山以南的伊豆半岛中部山区。心源性休克的诊断标准为入院时收缩压低于90mmHg并伴有终末器官低灌注表现。

研究将患者分为两组：由配备医师的HEMS转运组，与由无医师陪同的地面紧急医疗服务(GEMS)转运组。转运距离计算从发病地点到医院的实际里程。ACS的定义涵盖ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛。

主要终点是30天内心血管死亡（包括冠心病、心源性休克或猝死导致的死亡），次要终点为1年心血管死亡率。

在2423例患者中，273例(11.7%)发生心源性休克，最终247例纳入分析。HEMS组81例(29.7%)，GEMS组166例(60.8%)。患者平均年龄69.2岁，男性占75.3%，STEMI比例达87.9%，64.0%接受了机械循环支持。HEMS组的转运距离显著长于GEMS组[33公里 vs 21公里]。

令人振奋的是，HEMS组的中位FMC2D时间显著缩短(94分钟 vs 117分钟)，尤其在≥26公里距离时优势更为明显(95分钟 vs 135分钟)。更重要的是，HEMS组30天心血管死亡率显著降低(19.8% vs 34.9%)。当按26公里分层分析时，长距离转运患者的死亡率差异尤为显著，而短距离组则无统计学差异。1年心血管死亡率在HEMS组虽较低(30.9% vs 41.6%)，但未达统计学意义。

Cox回归分析显示，无论是单变量还是多变量模型，直升机转运都是降低30天心血管死亡风险的独立保护因素(风险比均为0.31)。

直升机运输的理论优势在于其更短的转运时间。本研究结果证实，HEMS确实能缩短缺血时间，从而降低心血管死亡率。特别值得注意的是，HEMS系统配备的急诊医学专业医师可在接触患者时立即开展院前治疗，如静脉输液、气管插管或除颤等。这些早期干预对于防止心源性休克患者病情不可逆恶化至关重要。

当然，本研究也存在一些局限：回顾性单中心设计、直升机仅白天运行且受天气制约、转运方式由接收医院决定可能引入位置偏倚、长达13年的研究期间临床实践可能发生变化等。

综上所述，对于急性冠脉综合征合并心源性休克的患者，特别是转运距离较长的病例，配备医师的直升机紧急医疗服务系统能有效缩短缺血时间，改善临床结局，是优化院前急救体系的重要选择。