综述：创伤复苏后止血异常：危重创伤患者护理的挑战与策略

《Annals of Intensive Care》：Hemostatic abnormalities after trauma resuscitation: challenges and strategies in caring for the critically injured patient

这篇综述深入探讨了创伤诱导凝血病（TIC）的复杂演变过程，尤其聚焦于急性期后（>24小时）的高凝/血栓前状态。文章系统阐述了血小板活化、内皮病变、纤溶抑制及免疫-凝血系统交互作用等关键机制，并强调了HMGB1、细胞外囊泡等新兴靶点。作者呼吁对ICU中的创伤患者采取个体化血栓风险评估与预防策略，以平衡其并存的出血与血栓风险。

　　

创伤复苏后止血异常的病理生理与临床管理

创伤诱导凝血病的概述

严重多发伤和出血是危及生命的常见状况，常导致幸存者入住重症监护病房（ICU）。创伤本身、失血性休克导致的低灌注以及复苏努力，共同引入了一系列复杂的止血紊乱，统称为创伤诱导凝血病（TIC）。尽管创伤人群具有高度异质性，但TIC通常可分为“早期”低凝阶段和随后的“晚期”高凝、血栓前阶段。现有文献主要关注早期急性期低凝的逆转和预防。然而，重症医生通常在TIC的后期急性复苏后阶段管理患者，此阶段血栓并发症常见，并可能导致严重的并发症和死亡。

晚期创伤诱导凝血病的概览

休克反应和创伤相关因素共同导致止血紊乱，形成“晚期”TIC的高凝表型。虽然复苏努力也可能与晚期高凝并发症相关，但这很难与成功复苏患者存活更久从而经历血栓事件的幸存者偏倚区分开来。在初始复苏后，创伤患者变得日益异质化，对其凝血潜能的细致评估会显示出不同甚至相互竞争的凝血和出血倾向。这种异质性要求对该人群患者进行个体化监测和治疗。例如，即使在纤维蛋白原消耗伴出血的情况下，纤溶关闭也可能促成血栓形成。事实上，急性期后止血紊乱目前是一个活跃的研究领域，并已出现几种不同的表型。这些表型的变异性及其与创伤、休克和复苏之间复杂的时序关系，反映了内源性止血系统及其组分的复杂性。为了本综述的目的，处于急性期后或晚期的TIC患者通常被描述为整体呈促血栓状态，但仍存在出血风险。

这些复杂的紊乱是ICU环境中确定性出血控制后相当大发病率的原因。该人群中最常见和最令人担忧的一些并发症可归因于创伤所致的促血栓状态；例如，静脉血栓栓塞（VTE）。静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、门肠系膜静脉血栓形成和脑静脉窦血栓形成；尽管任何静脉分布都可能受累。多发伤是住院患者发生静脉血栓栓塞的主要独立危险因素。虽然创伤本身是静脉血栓栓塞的独立危险因素，但创伤患者常见的许多其他相关状况（活动受限、脊髓损伤、近期手术、中心静脉通路）也独立地起作用。这些额外的、熟悉的血栓前状态常常在危重多发伤患者中并存，共同促进原生循环和体外循环（即肾脏替代系统、中心静脉导管）多个部位的血栓形成。

多发伤后亚急性促血栓状态的机制

血小板活化

血小板在维持未应激、稳态条件下的正常止血以及损伤后重建止血方面都发挥着核心作用。它们贡献的无数适应性机制先前已被综述；其复杂性和贡献范围掩盖了其简单的结构。这些贡献包括关键的机械、免疫、生化和激素作用；这些作用在TIC的即时（<24小时）和晚期（>24小时）时期有所不同。

与该领域的其他研究一样，大多数关于创伤后血小板功能的研究都集中在损伤的即时低凝期。所谓的血小板“耗竭”，即过度活跃的血小板对止血贡献不佳，可能是对压倒性的促炎和血栓刺激的反应，通常在伤后24-48小时内变得最为明显。然而，在最初的出血倾向期之后，血小板通过多种机制驱动血栓形成风险，除了其作为凝血酶生成位点的“主要”和描述最清楚的功能之外。到创伤后第3天，血小板成为凝块强度的主要贡献者，通过血栓弹力图（TEG）测量，其贡献超过了纤维蛋白。这种贡献可能对常规低分子量肝素血栓预防无效。

血小板促成晚期TIC的另一种方式是释放促血栓细胞外囊泡，以及与炎症细胞释放的组织因子阳性囊泡相互作用。创伤后立即出现大量系统性细胞外囊泡释放。尽管这些异质的、亚微米、无核小体在人类健康和疾病谱系中的具体作用仍在研究中，但它们显然具有促凝血和促炎功能，并与血栓形成相关。事实上，血小板来源的细胞外囊泡促止血作用如此强大，以至于已被提议作为失血性休克和持续出血患者的无细胞复苏介质。它们在此情况下的止血功效 unsurprisingly 可能伴随延迟的血栓形成风险。在一项采用肝脏创伤和DVT啮齿动物模型的过继性血浆转移实验中，血小板来源的微囊泡既实现了止血（减少肝裂伤出血），也导致了血栓形成（增加静脉血栓体积）。最近还发现，凝血酶可以介导血小板释放额外的细胞外囊泡，这些囊泡随后促进血小板表面的凝血酶活化，建立了一个强大的反馈回路。有趣的是，活化的血小板也可能通过P-选择素和PSGL-1与来自其他炎症细胞的组织因子阳性囊泡结合，间接促进细胞外囊泡介导的血栓形成。这种相互作用暴露了磷脂酰丝氨酸，这是凝血因子激活的关键脂质支架。不幸的是，它们在内容、大小和表面标志物上的多样性对开发特异性治疗方法来调节创伤后囊泡衍生的促血栓倾向构成了挑战。目前，正在进行研究以表征创伤后循环细胞外囊泡的表型，这可能揭示其导致血栓形成的特定信号通路或其他病理机制，并为干预提供靶点。这些研究代表了利用血小板来源的微囊泡作为生物标志物、止血辅助手段和血栓形成风险效应器的第一步。

血小板还可能通过先天免疫激活导致血栓并发症。除了在维持止血方面的主要作用外，血小板在促进正常免疫力方面具有重要的次要功能。这使血小板成为凝血系统和先天免疫系统之间的关键介质。在过去十年中，凝血与炎症之间的联系日益受到研究和关注，对人类健康和疾病产生了重大影响。事实上，血小板在介导或减轻炎症性疾病严重程度以及血栓炎症中的作用已得到充分证实。例如，血小板表面高迁移率族蛋白B1（HMGB1）已成为多种血栓性疾病（包括创伤）的潜在生物标志物和干预靶点。经典上，HMGB1是一种损伤相关分子模式，来源于多种细胞类型，可能在组织损伤或感染后循环。炎症细胞可能释放可溶性HMGB1，或者细胞死亡后可能释放核HMGB1。它可能通过Toll样受体2和4传播炎症信号。这使得HMGB1成为无菌性和感染性炎症状态（即创伤和脓毒症）之间的关键连接。然而，血小板表面特异性HMGB1已被证实与创伤后的正常止血和病理性血栓形成有关。循环中HMGB1的升高在创伤后立即可检测到，但超正常水平至少持续到伤后5天，直至TIC的促血栓ICU护理阶段。循环HMGB1的治疗性抑制正处于临床前研究阶段，尽管针对血小板的抑制策略的可行性和有效性尚未得到研究。

通过通常称为免疫血栓形成的过程，血小板还有助于协调中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）的形成和定位，这是创伤后先天免疫和血栓形成之间的另一个重要联系。尽管中性粒细胞能够在没有血小板贡献的情况下在体外发生NETosis和染色质释放，但活化的血小板可以效应非溶解性NETosis，这是在脓毒症中研究最深入的先天免疫通路。这种双向激活导致病理性血管内血栓形成，引起器官功能障碍。NETosis在创伤后器官功能障碍、炎症、血栓形成和组织愈合中的作用是一个活跃的研究领域，历史上该主题的大多数研究都集中在感染性疾病上。

内皮病变

内皮是一个复杂、动态且庞大的器官，在物理上与身体其他每个器官系统接口，并在未应激条件下通常维持纤溶和抗凝表型。与血小板一样，它在维持和恢复正常止血方面发挥着重要而复杂的作用；这些贡献先前已被综述。创伤发生后，它通过其物理屏障（将循环血液与富含组织因子和胶原的血栓前皮下组织隔开）来防止不适当的血管内血栓形成。内皮的腔面覆盖着糖萼，这是一层蛋白聚糖和糖蛋白，通过（a）物理分离循环血小板和凝血因子与皮下组织，以及（b）将内源性抗凝剂（即硫酸乙酰肝素）和纤溶物质（即组织纤溶酶原激活物[tPA]和尿激酶纤溶酶原激活物[uPA]）定位在血液-内皮界面，从而物理化学地促进抗凝表面。

创伤后早期内皮损伤的初始发病机制，包括糖萼脱落、内皮细胞活化以及促炎和血栓性白细胞和血小板粘附增加，先前已被详细综述。创伤性内皮病变引起的后期止血紊乱可概念化为与血管屏障破坏（即糖萼脱落）相关的紊乱，以及与内源性腔内抗凝和纤溶分子丢失相关的其他紊乱。

根据循环中糖萼成分的升高，内皮损伤至少在创伤后一周内导致器官功能障碍和血栓形成风险。在此期间，循环中发现内皮损伤标志物增加，可溶性血管性血友病因子（vWF）增加促进血小板和白细胞粘附到受损内皮。这产生了整体的促血栓倾向。ADAMTS13水平在创伤早期降低，导致循环中超大型vWF多聚体增加以及器官内血栓形成。伤后第一周内循环vWF和ADAMTS13之间的不匹配促成了血栓形成倾向。一项针对创伤患者的前瞻性研究指出，ADAMTS13活性倾向于在伤后第6天恢复，这表明由这种紊乱所赋予的血栓形成风险可能在最危重患者仍在住院期间减弱。

保护或恢复创伤后内皮的治疗方法主要集中于初始复苏期间血液制品的作用。有大量证据表明，一种或多种内源性血浆分子可能通过早期基于血浆的复苏来预防内皮病变。尽管已鉴定出多种候选分子，但它们都是血浆的组成部分，并强调了使用早期止血复苏策略（最大限度地减少晶体液，依赖全血或平衡输注血液制品）的重要性。同样值得注意的是，血浆输注可能通过恢复正常的血浆抗凝剂和预防内皮损伤来减轻晚期促血栓倾向。这可能看起来有违直觉，因为血浆输注通常用于治疗出血倾向。最后，临床前研究表明，在创伤患者中输注ADAMTS13以减少可能导致血管内血栓形成的白细胞和血小板粘附，具有潜在的应用前景。

纤溶系统紊乱

与血浆凝血系统一样，正常的纤溶系统由一个复杂的可溶性酶蛋白、辅因子、受体和抑制剂网络组成，先前已在别处综述。其活性受到与凝血其他相关元素（血小板、凝血酶、纤维蛋白原）的多种相互作用的严格调控。纤溶酶是纤溶的主要效应酶。其描述最清楚的活动是溶解纤维蛋白凝块，尽管它降解许多对正常止血重要的其他蛋白质，激活血小板，并有助于细胞迁移、免疫和存活。纤溶系统的多功能性代表了一种原始的联系，即在进化意义上，它连接了免疫和血栓形成，远早于凝血系统与炎症和血栓形成之间更受认可的交互作用。纤溶酶原以酶原形式循环，需要tPA的蛋白水解激活以最大化纤溶活性。存在多种重要的循环内源性纤溶酶抑制剂，它们通过多样且通常是间接的机制起作用。纤溶酶的主要抑制剂α₂-抗纤溶酶在与循环中的可溶性纤溶酶结合后，形成不可逆的共价丝氨酸蛋白酶抑制剂-蛋白酶中间复合物。相反，纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）靶向纤溶酶原激活物，间接抑制纤溶，并对其他生物过程产生影响。凝血酶可激活的纤溶抑制剂（TAFI）是一种可溶性酶原羧肽酶，当被凝血酶-血栓调节蛋白复合物激活时，通过从部分降解的纤维蛋白中去除C末端赖氨酸残基来抑制纤溶，这是凝血-纤溶串扰的一个例子，在体内促进凝块形成的自动调节。

在过去二十年中，人们一直努力更好地描述一系列创伤后纤溶表型及其与损伤严重程度、创伤后时间和临床出血或凝块倾向的关联。这些表型广义上称为纤溶亢进、生理性纤溶和纤溶关闭。最近一项关于严重钝器创伤后大鼠tPA、α₂-抗纤溶酶和PAI-1水平的优雅研究得出结论，对创伤ICU中常见情况进行了叙述性描述：“创伤后立即，纤溶系统被激活；然而，其激活被迅速而强烈地抑制。”在大鼠中，这种从纤溶亢进到纤溶关闭的生化转换在几分钟到几小时内发生。在利用TEG或PAI-1作为纤溶关闭替代指标的人类创伤患者临床研究中，关闭的特征可能在伤后1至12小时内检测到。关闭是中度或重度损伤后的常见表型。一项大型针对损伤严重程度评分（ISS）至少为15的创伤患者的研究显示，入院时TEG显示的纤溶关闭率接近50%。危险因素包括年龄较大和创伤性脑损伤（TBI）。关闭与不良结局（包括死亡率）之间的关联已被证实。

Meizoso及其同事的一项研究发现，通过入院时TEG显示纤溶关闭表型入住ICU的患者中，有44%在伤后一周仍持续关闭，这凸显了重症医生在严重创伤患者急性表现之后的管理中所面临的持续挑战。值得注意的是，ROTEM和TEG在量化纤溶能力方面存在技术局限性。它们在临床实践中的普遍使用使其成为方便但并非非常特异的工具，用于比较患者。未来使用D-二聚体或纤溶酶-纤溶酶抑制剂复合物的研究可能提供对纤溶更特异的检测。纤溶关闭究竟如何影响血栓预防决策尚待观察。

大量组织因子释放与凝血酶生成

组织因子是一种完整的膜蛋白，表达于血管外膜、器官包膜以及其他不与血液直接接触的部位。在现代基于细胞的止血观点中，凝血通常由血管损伤或其他促血栓刺激引发。这导致携带组织因子的细胞暴露于血液的酶促凝血因子和辅因子，并与因子VIIa复合，启动形成不溶性凝块的过程。在正常稳态条件下，组织因子仅表达于构成“止血包膜”的细胞中（即外膜的成纤维细胞、实体器官包膜的细胞以及表皮、肠道和呼吸道粘膜的细胞）。然而，用促炎细胞因子（如创伤和危重病中遇到的细胞因子）刺激单核细胞和树突状细胞，会诱导组织因子的表达，这可能有助于血栓形成。可诱导组织因子的出现发生在创伤后不久，原因是白细胞暴露于肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）和白细胞介素-6（IL-6）；这些细胞因子可能在入院数天甚至数周内持续升高。持续炎症情况下的大量组织因子释放可能导致不受控制和不适当的凝血酶生成，最终导致微血管血栓形成。创伤患者的凝血酶生成大于健康患者，且与休克无关。毫不奇怪，该患者人群的凝血酶生成也与伤后30天内发生血栓栓塞事件相关，尽管水平在入院第一天内下降。

创伤后新兴的促血栓影响因素

尽管血小板、内皮、纤溶系统和可溶性血浆凝血因子在创伤后亚急性促血栓表型中发挥核心作用，但一些额外的贡献因素正在涌现，可能为治疗和血栓预防提供令人兴奋的靶点。

其中一个新兴因素是骨骼肌肌球蛋白，一种参与肌节收缩的大分子马达蛋白。在最近一项对107名静脉血栓栓塞（VTE）患者的外显子组基因分型研究中，骨骼肌肌球蛋白重链中的一个单核苷酸多态性与复发性静脉血栓栓塞患者有关。同一研究表明，骨骼肌和心肌肌球蛋白能够替代血小板的脂质和膜贡献，并独立组织凝血酶原酶复合物，这是凝血酶生成所必需的。此外，可溶性骨骼肌肌球蛋白与创伤后传统凝血状态标志物相关；发现低循环肌球蛋白与低凝状态相关。这对创伤后可能将可溶性肌球蛋白释放到血浆中的凝血酶生成和血栓形成具有明显意义。抗肌球蛋白抗体能够减弱凝血酶生成，在创伤患者血浆中的效果甚至比对照组更好。骨骼肌肌球蛋白在创伤中可能作为血栓形成风险的生物标志物，或未来用于预防或治疗的靶点。

无机多磷酸盐（即“polyP”）形成一类存在于血小板颗粒和肥大细胞中的致血栓分子。它们也由某些细菌合成，并可能在逃避宿主免疫反应中发挥作用。经典上，人类多聚磷酸盐的功能仅限于激活因子XII为XIIa，因此不被认为是正常止血的关键。然而，最近对血栓形成与炎症之间联系的关注为多聚磷酸盐的致血栓潜力提供了更多见解，推测其在创伤后血小板和肥大细胞脱颗粒后释放。最近一项研究量化了创伤患者和对照组在暴露于多磷酸盐抑制剂之前和之后的凝血酶生成，并证明创伤患者样本中的凝血酶生成减少。作者得出结论，多聚磷酸盐（或另一种相关的聚阴离子）有助于创伤后的凝血酶生成和血栓形成。此类抑制剂可能有助于减弱这种反应，目前正处于临床前测试阶段。

尽管需要进一步研究来阐明这些分子在创伤后促血栓状态中的作用，但两者都证明了我们对创伤性凝血病的理解如何继续快速发展。

尽管我们对晚期TIC及相关高凝状态的令人印象深刻的理解进展带来了这些机制上的见解，但晚期TIC的最佳管理仍然是一个重要的知识空白。关于肝素类药物在预防或治疗微血管血栓形成中的作用、失血性休克的基于血浆的复苏方案以及冷储存或合成血小板制品等问题，都是旨在减轻损伤和休克对止血影响的新兴疗法。

晚期创伤诱导高凝状态的临床管理

静脉血栓栓塞的内源性危险因素

静脉血栓栓塞是创伤患者中常见且可能可预防的显著并发症和死亡原因。在创伤后发生肺栓塞的患者中，多达五分之一会死亡。报告损伤相关静脉血栓栓塞发生率的研究估计差异很大，从7%到58%不等，最高发生率出现在未提供药物血栓预防的队列中，以及通过无选择性地对所有患者进行筛查（无论有无症状）来检测静脉血栓栓塞的队列中。与平民相比，军事人群的报告发生率甚至更高。最近的数据还支持，创伤后早期发现的许多肺动脉血栓可能不是栓塞性的，而是肺部的局部事件，导致原位肺血栓形成。目前尚不清楚这些事件是否应与肺栓塞同样处理，并且这些事件由于在创伤后立即被发现而无法预防。

静脉血栓栓塞的外源性危险因素

一些在出血期间治疗TIC的疗法可能会增加静脉血栓栓塞风险。当经验性给予出血创伤患者时，凝血酶原复合物浓缩物由于过量凝血酶生成而与较高的静脉血栓栓塞率相关。氨甲环酸（TXA）对静脉血栓栓塞的影响一直备受争议，因为一些研究和最初的荟萃分析表明静脉血栓栓塞风险增加，但其他研究则未发现。其中一项分析得出结论，不应汇总TXA与血栓形成风险的最大研究结果，这使得辨别总体风险更具挑战性。纳入2023年一项大型试验的最新荟萃分析再次提示使用TXA会增加静脉血栓栓塞风险，优势比为1.22，置信区间为1.03-1.44。最终，最大规模的试验均未证实TXA给药是创伤后静脉血栓栓塞的独立危险因素。

纤维蛋白原给药或特定血液制品输注比例均未显示与静脉血栓栓塞相关。创伤后手术是静脉血栓栓塞的明确危险因素，调整后优势比为2.60，95%置信区间为1.66-4.07。药物静脉血栓栓塞预防延迟超过24小时与静脉血栓栓塞风险增加约两倍相关，漏用预防剂量也是静脉血栓栓塞的常见因素。相反，伤前使用抗凝剂与静脉血栓栓塞风险降低相关。选定的已知静脉血栓栓塞危险因素见表1。

静脉血栓栓塞预测评分

Padua预测评分是针对非手术住院患者静脉血栓栓塞风险经过充分验证的评分，其中也考虑了创伤的存在。此外，还开发了针对创伤人群的特异性评分。风险评估概况（RAP）评分是在入院24小时内计算的数字风险评分，考虑了年龄、特定损伤模式、医源性因素（如输血或股骨中心静脉导管）以及导致血栓形成倾向的潜在医疗状况。该模型已在多项研究中得到验证，但其局限性（包括计算的复杂性）也已得到充分认识。创伤栓塞评分系统（TESS）评分是利用来自美国一个创伤中心的17,000名患者开发的，旨在建立一个更简单的风险评估模型。TESS模型考虑了年龄、ISS、肥胖、机械通气和下肢创伤，因为这些是静脉血栓栓塞的重要预测因素。TESS评分超过6分预测静脉血栓栓塞的敏感性为82%，特异性为84%。总体而言，该模型在预测静脉血栓栓塞方面具有出色的区分度，受试者工作特征曲线下面积为0.89。在另一项使用中国单一创伤中心患者的研究中，开发了一个检测深静脉血栓形成（DVT）的评分，包含类似的变量，包括年龄、ISS、体重指数、下肢骨折。这些临床变量辅以凝血测试（D-二聚体、纤维蛋白降解产物和凝血酶原时间），产生了深静脉血栓形成风险评估评分（DRAS）。该DRAS预测深静脉血栓形成的受试者工作特征曲线下面积为0.89。值得注意的是，肺血栓形成未纳入该评分。值得注意的是，两个队列均来源于单中心，这些模型的外部性能不确定。此外，用于创建TESS评分模型的样本中大多数患者并非危重创伤者，需要机械通气的患者不到10%，限制了其在ICU环境中辨别风险的能力。这凸显了需要更好地理解创伤后静脉血栓栓塞的重要预测变量，以及这些变量是否广泛适用。

超声筛查

与根据临床怀疑进行影像学检查的10%发生率相比，常规超声筛查将静脉血栓栓塞的发生率提高到23%。这表明存在大量 minimally 或无症状的深静脉血栓形成患者。常规筛查可能导致不必要的抗凝治疗启动，随之带来出血风险，却无获益。然而，常规筛查也可能预防严重肺栓塞或其他深静脉血栓形成并发症的发生。这个问题在单一中心试验中得到了风险效益评估，该试验将中位ISS为14的创伤患者随机分配至常规下肢深静脉血栓形成超声筛查（第1、3、7天，然后每周一次）与常规护理组。常规筛查确实导致院内肺栓塞减少，尽管对死亡率没有影响。两组之间抗凝相关出血没有差异。值得注意的是，深静脉血栓形成常常在创伤后最初几天内发生，通常甚至在开始药物血栓预防之前。原位肺血栓形成甚至可能在受伤时发生。这些发现与一项单中心回顾性研究一致，该研究显示常规筛查深静脉血栓形成的患者肺栓塞发生率较低。因此，对于肺栓塞风险最高的严重创伤患者，常规超声筛查可能有一席之地。

粘弹性止血测试

粘弹性止血测试包括旋转血栓弹力测定法（ROTEM）和血栓弹力图（TEG）。这些测试在监测和治疗出血倾向方面的作用已得到充分证实，但它们也能检测高凝状态。传统的凝血和血液学检测在评估危重患者血栓形成风险方面几乎没有或根本没有预测价值，纤维蛋白原降解产物在创伤后和术后患者中也信息量较少。大多数相关工作是在外科患者人群中完成的。一项针对外科术后患者的研究的荟萃分析表明，创伤手术后第一天最大振幅（MA）为65毫米与静脉血栓栓塞风险相关，尽管预测能力较低。一项针对需要手术的创伤性髋部骨折患者的研究显示，术前凝块形成时间（CFT）少于65秒在预测术后症状性静脉血栓栓塞发生方面表现优异。关于未接受手术的创伤患者，一项单中心前瞻性研究表明，高凝粘弹性测试（定义为反应时间[R]低于、角度[α]高于或最大振幅[MA]高于参考范围）与创伤患者深静脉血栓形成风险增加相关，通过常规肢体超声筛查评估。值得注意的是，该研究中85%的创伤患者入院时呈高凝状态，这是一个非常高的比率，相比之下另一项将高凝状态定义为G值增加的研究中仅为7%。该患者群体中高凝状态的频率（可能正在活动性出血且仍有出血风险）很好地说明了重症医生面临的困境。ROTEM和TEG都可能帮助临床医生对个体患者的血栓形成和出血风险进行分层，这些倾向可能是异质性的。总而言之，粘弹性止血测试在预测创伤后静脉血栓栓塞方面显示出前景，但高凝状态的多种定义和当前数据的缺乏阻碍了目前任何明确的建议。

多发伤ICU患者的血栓预防

强有力的血栓预防策略已被证明可将静脉血栓栓塞率降低至少3倍。化学血栓预防现在被普遍接受为住院患者的标准护理。然而，临床实践中的差异仍然存在，部分是由于国际指南建议的差异（表2），但也由于不确定如何优化具有竞争性血栓和出血风险的个体患者的结局。这种风险平衡在多发性创伤患者身上得到体现。这些患者不仅通常在所有住院患者中具有最高的静脉血栓栓塞风险，同时他们可能仍在出血或需要 procedures；而且他们更可能发生器官衰竭，例如伴有相应出血风险的急性肾功能障碍。

血栓预防的类型

机械方法：梯度加压袜和间歇充气加压装置（IPC）是减少医院相关性静脉血栓栓塞的常用方法。加压袜在创伤环境中的疗效尚未在随机对照试验中进行测试，但在GAPS试验结果显示其 across 所有住院患者群体均无获益后，已普遍不再使用。相比之下，更高质量的数据支持使用IPC设备。最近的一项Cochrane综述得出结论，与任一种策略作为单一药物相比，IPC和药物血栓预防联合使用降低了肺栓塞和深静脉血栓形成的风险。尽管这种获益是以较高临床重要出血率为代价的，但单独使用IPC设备时未观察到这种风险。

下腔静脉（IVC）滤器：最常见的是，在下腔静脉滤器被插入作为预防性或治疗策略的一部分，用于因不可接受的出血风险而无法接受抗凝治疗的患者。最近的一项荟萃分析得出结论，预防性下腔静脉滤器可能适度降低肺栓塞风险，但深静脉血栓形成风险增加导致对于下腔静脉滤器是否有益缺乏共识。指南建议不要对能够抗凝的患者或用于初级预防常规放置下腔静脉滤器。在使用它们的情况下，也普遍同意下腔静脉滤器应在临床可行时尽快移除。这一策略得到了澳大利亚随机对照试验数据的支持，该试验中198名下腔静脉滤器放置中位时间为55天的患者未报告长期后遗症。

药物血栓预防

美国和欧洲专业学会的指南推荐低分子量肝素（LMWH）作为一线药物血栓预防，未分级肝素作为替代选择，特别是对于有明显肾功能障碍的患者。关于使用固定剂量（通常按基于体重的范围分级