胃癌新辅助治疗前分期腹腔镜应用不足的临床现状与预后影响分析

《Annals of Surgical Oncology》：Underutilization of Staging Laparoscopy Prior to Neoadjuvant Systemic Therapy in Gastric Cancer

本研究针对胃癌患者在新辅助全身治疗（NST）前分期腹腔镜（SL）应用率低的问题，通过多中心回顾性分析发现，仅29.8%的患者接受SL，其中38.4%被检出腹膜转移（PC）。结果表明SL的漏用可能导致疾病分期低估，影响治疗方案选择及预后。该研究强调规范SL操作对精准诊疗的重要性，为改善胃癌临床实践提供依据。

　　

在全球范围内，胃癌是第五大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第五大原因。2025年美国预计将有30,300例新发胃癌病例和10,780例死亡病例。尽管诊疗技术不断进步，但约36%的胃癌患者在确诊时已发生远处转移，其中腹膜转移（Peritoneal Carcinomatosis, PC）尤为常见且预后极差。局部病变患者的5年生存率可达76.5%，而一旦发生远处转移，这一数字骤降至7.5%。因此，准确分期，尤其是早期发现影像学检查难以探测的隐匿性腹膜转移，对制定合理的治疗方案至关重要。

目前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐，在启动新辅助全身治疗（Neoadjuvant Systemic Therapy, NST）前，应对胃癌患者进行分期腹腔镜（Staging Laparoscopy, SL）检查，并同时进行腹膜灌洗细胞学检测，以明确是否存在腹膜转移。然而，临床实践中这一关键步骤的依从性如何？其漏检会对患者预后产生怎样的影响？为回答这些问题，来自加州大学欧文分校医学中心和Harbor-UCLA医学中心的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，相关成果发表在《Annals of Surgical Oncology》上。

研究人员主要采用了多中心回顾性队列研究的设计方法。他们系统收集了2010年至2022年间在两所学术医疗中心就诊的、新诊断为胃腺癌或Siewert 3型食管胃结合部（Gastroesophageal Junction, GEJ）腺癌的成年患者的电子病历数据。通过对这些数据的提取和分析，比较了在接受NST的患者中，是否行SL对其疾病分期、治疗路径及复发模式的影响。

患者/肿瘤特征

研究共纳入280例胃/GEJ癌患者，其中75例（26.8%）因初诊影像学即明确为IV期（远处转移）而被排除。在剩余的205例临床I-III期患者中，74例（36.1%）接受了前期手术，131例（63.1%）将NST作为初始治疗。令人关注的是，在NST组中，仅有39例（29.8%）患者在NST前接受了SL。在这39例接受SL的患者中，有15例（38.4%）因发现腹膜转移而被上调至IV期；其中12例（30.7%）为肉眼可见的腹膜转移瘤（PC），3例（7.7%）为腹腔灌洗液细胞学阳性（CYT+）。此外，有92例患者未在NST前接受SL，其中31例（33.7%）在开始NST后、确定性手术前补做了SL，在这部分患者中又有5例（16.1%）发现了腹膜病变（4例CYT+，1例PC）。多变量逻辑回归分析显示，年龄是影响是否进行SL的唯一显著因素（OR 0.95, 95% CI 0.91–0.99, p=0.01），年轻患者更可能接受SL。

新辅助全身治疗后的手术干预

在完成NST后，SL组和NSL组（未行SL组）分别有23例和92例患者计划接受手术切除。两组最常见的手术方式均为远端次全胃切除术（SL组43.5%，NSL组35.9%），其次是全胃切除术（SL组21.7%，NSL组17.4%）。值得注意的是，SL组有5例（21.7%），NSL组有29例（31.5%）患者最终未接受确定性手术，最主要原因为疾病进展。

复发情况

在接受手术切除的患者中（SL组18例，NSL组59例），SL组的复发率为44.4%，NSL组为30.5%，但两组差异无统计学意义（p=0.418）。两组的复发中位时间相近（SL组9.8个月，NSL组11.6个月，p=0.846）。腹膜是两组最常见的复发部位（SL组62.5%，NSL组27.8%），这凸显了腹膜作为胃癌常见转移和复发靶点的重要性。

本研究结论部分明确指出，在启动NST前，SL的临床应用依从性较差（仅29.8%），而在实际接受SL检查的患者中，高达38.4%被发现存在腹膜转移并被正确上调分期。这一发现具有重要的临床意义，因为腹膜转移的治疗策略和预后与局限性胃癌截然不同。漏诊腹膜转移可能导致患者错误地接受以治愈为目的的NST和手术，而错过了更适合晚期疾病的系统治疗方案（如联合靶向治疗、免疫检查点抑制剂等），从而影响生存结局。

讨论中进一步分析了SL应用不足的可能原因，包括部分患者在社区医疗机构由肿瘤内科医生先行启动了化疗后才转诊至学术中心、保险壁垒、机构实践差异以及急于开始系统治疗等。此外，SL操作本身缺乏标准化，腹膜灌洗细胞学检测的遗漏也加剧了问题。

研究的深远意义在于，随着针对胃癌腹膜转移的治疗方案不断进展，例如腹腔内化疗（如DRAGON-01试验显示的腹腔内紫杉醇联合系统治疗可显著改善生存）、热灌注化疗（HIPEC）、气溶胶腹腔内加压化疗（PIPAC）等相关临床试验的开展，准确诊断腹膜转移不仅关乎当前治疗方案的选择，更可能为患者打开参与前沿临床试验的大门。研究者最后提出，除了通过教育和多学科协作提高SL的依从性外，开发基于人工智能的影像学工具来辅助预测腹膜转移风险，也是未来一个有前景的方向。

总之，这项研究揭示了当前胃癌诊疗实践中一个关键环节的缺失，强调了严格遵守指南推荐、在NST前常规行SL对于实现胃癌精准分期和个体化治疗、最终改善患者预后的至关重要性。