剖宫产子宫切口单层与双层缝合对瘢痕憩室形成风险的再评估：一项基于循证医学的争议分析

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Matters arising: single-versus double-layer uterine closure at the time of cesarean delivery and risk of uterine scar niche

本刊推荐：针对Dominoni等关于剖宫产子宫切口单层缝合优势的Meta分析，研究人员通过再分析发现原研究存在统计方法不当（使用风险差异而非相对风险）和数据误用（错误纳入2CLOSE试验）问题。重新分析显示两种缝合技术对子宫瘢痕憩室（niche）形成风险无显著差异（RR 0.78, 95% CI 0.61-1.01），排除高偏倚风险研究后差异更不显著（RR 0.99, 95% CI 0.90-1.09）。该研究强调了循证医学中方法学严谨性的重要性。

　　

随着全球剖宫产率的持续上升，子宫切口愈合质量日益成为产科领域关注的焦点。剖宫产后子宫瘢痕处形成的"憩室"(niche)——即子宫前壁下段切口愈合缺陷形成的凹陷样结构，已成为困扰育龄女性的常见并发症。这种结构异常不仅可能导致异常子宫出血、慢性盆腔痛等不适症状，更与后续妊娠的子宫破裂、胎盘植入等严重产科并发症密切相关。近年来，关于剖宫产术中子宫切口缝合技术（单层缝合与双层缝合）对瘢痕憩室形成影响的争论持续发酵，不同的临床研究得出了相互矛盾的结论。

2025年，Dominoni等人在《Archives of Gynecology and Obstetrics》发表了一项系统评价和Meta分析，纳入了11项随机对照试验，得出单层子宫切口缝合在术后至少6个月随访时优于双层缝合的结论。这一结果似乎为临床实践提供了明确指导，但仔细审视其研究过程后，巴西伯南布哥大学的研究人员Gabriel Moreira Lino和George Alessandro Maranhao Conrado发现了可能影响结论可靠性的方法学问题。

为解决这些争议，研究人员开展了严谨的再分析研究。他们首先指出原Meta分析使用风险差异(risk difference)作为效应量的统计方法问题——这种方法在Meta分析中可能存在统计不一致性，不符合Cochrane手册的推荐标准。更关键的是，原分析错误地纳入了2CLOSE试验的数据，该试验的实际超声评估时间为术后3个月而非6个月，且分析基于一项许多患者拒绝参与的次要报告，而原始研究和三年月经症状随访均未发现两种缝合技术的差异。

基于以上问题，研究团队进行了重新分析，主要采用相对风险(relative risk)作为效应量进行统计合并，并排除了不符合条件的2CLOSE试验数据。同时，他们还关注了研究偏倚风险和异质性对结果的影响，进行了亚组分析以探讨这些因素对总体结论的潜在干扰。

研究方法主要包括系统评价再分析方法，通过对原始Meta分析中纳入的随机对照试验进行数据提取和重新统计。研究团队特别关注了效应量选择（使用相对风险而非风险差异）、试验纳入标准（确保随访时间一致性）以及偏倚风险评估（根据Cochrane偏倚风险评估工具）。统计分析采用逆方差法进行Meta分析，计算合并相对风险及其95%置信区间，并使用I²统计量评估异质性。当发现高异质性时，通过排除高偏倚风险研究进行敏感性分析。最终将相对风险结果转换为风险差异，并设定了1%的临床意义阈值。

重新分析结果

排除2CLOSE试验后对6个月随访数据的再分析显示，单层与双层缝合在瘢痕憩室发生率上无显著差异（RR 0.78，95% CI 0.61-1.01）。这一结果虽然点估计值略偏向单层缝合，但置信区间包含1.0，表明差异无统计学意义。值得注意的是，分析发现了较高的异质性（I²=82%），提示纳入研究间存在明显差异。

偏倚风险影响

当排除高偏倚风险研究后，异质性显著降低（I²=21%），且两种缝合技术的差异几乎完全消失（RR 0.99，95% CI 0.90-1.09）。这一结果表明原分析中观察到的差异可能部分源于方法学质量较低的研究的干扰。

风险差异分析

将结果转换为风险差异后，同样未发现两种缝合技术间的显著差异（RD -1.20%，95% CI -19.80%至+0.50%）。即使考虑1%的临床意义阈值，这种微小差异也不具备临床重要性。

其他影响因素

研究人员还指出，除缝合层数外，其他手术因素如缝线材料、锁边缝合技术以及产程相关变量等都可能影响子宫切口愈合，但目前缺乏高质量证据支持这些因素的具体影响。他们特别提到最近发表的NICEST试验报道双层缝合可降低大型瘢痕憩室的风险，但这一发现仍需进一步验证。

研究表明，当前关于剖宫产子宫切口缝合技术选择的证据基础存在重要局限。最初报道的单层缝合优势在采用适当统计方法和严格纳入标准后消失，提示临床医生在制定决策时应谨慎对待早期的Meta分析结论。高质量证据的缺乏突出表明，需要更多设计严谨、执行规范的随机对照试验来明确最佳手术方式。

这一再分析的价值不仅在于对特定临床问题的澄清，更在于强调了循证医学实践中方法学严谨性的重要性。不适当的统计方法和有偏倚的数据纳入可能导致误导性结论，进而影响临床实践和患者结局。未来研究应更加关注子宫切口愈合的复杂机制，探索多种因素（包括手术技术、患者特征和术后护理）对瘢痕愈合质量的综合影响。

对于产科医生和医院管理者而言，这一研究提醒我们在采纳新的临床指南或改变实践模式前，需要批判性评估证据质量，而非简单接受表面结论。只有通过持续的科学质疑和严谨的方法学应用，才能逐步接近真理，为患者提供真正基于证据的最佳医疗服务。

子宫瘢痕憩室的预防和管理是一个多因素、复杂的过程，需要个体化的综合考量。虽然目前尚无明确的最优手术技术，但这一争议的澄清为未来研究指明了方向——需要更大规模、更长时间随访的高质量临床试验，以及更全面的影响因素评估。只有通过这样的努力，才能最终改善剖宫产术后女性的长期健康结局。