胎儿镜激光术后早产胎膜早破风险预测模型的构建与验证

《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Predictive model for preterm premature rupture of membranes following fetal endoscopy laser coagulation in twin-to-twin transfusion syndrome surgery

本研究针对双胎输血综合征(TTTS)胎儿镜激光凝固术(FLC)后早产胎膜早破(PPROM)这一临床难题，通过多中心回顾性分析建立风险预测模型。研究发现术后羊水渗漏、手术时长和术中羊水减量速率是危险因素，而术前宫颈管长度和Trocar置入距离具有保护作用。该模型曲线下面积达0.802，校准曲线显示预测准确性良好，为临床个体化干预提供重要工具。

　　

在复杂性双胎妊娠领域，双胎输血综合征(TTTS)始终是困扰产科医生的重大挑战。这种因单绒毛膜双胎胎盘血管吻合异常导致的血液灌注失衡，不仅威胁胎儿存活，更可能造成存活胎儿神经系统损伤。而作为TTTS金标准治疗手段的胎儿镜激光凝固术(FLC)，虽然显著改善胎儿预后，却面临术后早产胎膜早破(PPROM)发生率达11-50%的困境。尤其妊娠17周前接受手术者，PPROM风险更为突出，严重制约着这项技术的临床应用。

为破解这一难题，由青海大学附属临床医学院叶曦领衔的研究团队，联合全国六家医疗中心开展了一项大规模回顾性研究。通过对2016年1月至2025年1月期间414例接受FLC治疗的TTTS患者临床资料分析，团队成功构建并验证了PPROM风险预测模型，相关成果发表于《Archives of Gynecology and Obstetrics》。

研究采用多中心回顾性队列设计，严格遵循纳入排除标准筛选病例。通过单因素与多因素logistic回归分析筛选预测因子，利用R软件构建列线图模型，并采用Bootstrap法进行内部验证。通过受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线和临床决策曲线(DCA)综合评价模型性能。

临床特征分析

纳入的414例病例中，PPROM发生组151例，发生率36.47%。基线资料显示两组在年龄、BMI、孕产史等一般资料无显著差异，但手术相关参数存在明显区别。

Logistic回归分析

单因素分析显示术后羊水渗漏、手术时长、术中羊水减量速率是PPROM危险因素，而术前宫颈管长度和Trocar置入点距宫颈内口距离为保护因素(P<0.05)。多因素分析进一步证实这些因素的独立预测价值。

Nomogram构建

基于五个预测因子构建的列线图模型，通过简单评分即可直观计算个体化风险概率。

模型验证

ROC曲线分析显示AUC为0.802(95% CI: 0.700-0.904)，灵敏度0.856，特异度0.755。Hosmer-Lemeshow检验P=0.165>0.05，表明模型拟合良好。

校准曲线显示预测概率与实际发生率高度一致，平均绝对误差仅0.043。

临床决策曲线

DCA分析表明，在0.03-0.96的阈值概率范围内，该模型均能提供显著临床净获益。

研究首次系统阐明了FLC术后PPROM的独立影响因素机制：术后羊水渗漏通过增加感染风险和羊膜应力导致PPROM；手术时长延长加剧子宫腔压力变化和膜组织损伤；快速羊水减量引起子宫形态急剧改变。而较长宫颈管通过维持宫颈机能，适当Trocar置入距离通过减少器械操作张力，共同发挥保护作用。

该模型的创新价值在于将手术操作参数与患者解剖特征有机结合，为临床医生提供了量化风险评估工具。通过术前评估和术中操作优化，有望将预防关口前移，显著改善妊娠结局。研究同时澄清了既往争议：胎盘位置、Quintero分期等疾病严重程度指标与PPROM无直接关联，提示术后PPROM主要与手术操作相关而非疾病本身。

尽管存在回顾性研究固有局限、种族地域代表性不足等缺陷，但这项涵盖中国主要地区的多中心研究，为TTTS围手术期管理提供了重要循证依据。未来通过前瞻性外部验证和软件化开发，这一模型有望成为胎儿医学领域的常规临床工具，推动TTTS治疗从经验性管理向精准化干预转变。