综述：反向关节成形术与半肩关节成形术及切开复位内固定术治疗60岁以上患者移位性肱骨近端骨折的贝叶斯网络荟萃分析

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Reverse arthroplasty compared to hemiarthroplasty and open reduction and internal fixation for displaced proximal humerus fracture in patients above 60: a Bayesian network meta-analysis

本综述通过贝叶斯网络荟萃分析，系统比较了反向全肩关节成形术（rTSA）、半肩关节成形术（HA）与切开复位内固定术（ORIF）治疗60岁以上患者移位性肱骨近端骨折（PHF）的疗效。结果显示，rTSA在降低并发症和翻修率方面显著优于HA和ORIF（PWald>0.5），为老年PHF手术方案选择提供了高级别循证依据（证据等级IV级）。

　　

引言

肱骨近端骨折（Proximal Humeral Fractures, PHF）占成人骨折的6%，是第三大常见骨折类型，尤其在老年女性中高发。糖尿病、癫痫、抑郁和痴呆是其主要风险因素。尽管PHF常见，但最佳治疗方案仍存争议，特别是对于60岁以上患者的移位性骨折，手术选择包括切开复位内固定术（ORIF）、半肩关节成形术（HA）和反向全肩关节成形术（rTSA）。本研究通过贝叶斯网络荟萃分析，首次全面比较三种术式，聚焦并发症与翻修率，以指导临床决策。

方法

研究遵循PRISMA声明，检索截至2024年12月的PubMed、Web of Science和Embase数据库，无时间限制。纳入标准：比较至少两种术式、随访≥12个月、患者年龄≥60岁、涉及二至四部分移位骨折或头劈裂型骨折的临床研究。排除综述、动物实验及数据不全的文献。最终12项研究（878例手术）纳入分析，72%为女性，平均年龄73.4±4.6岁，随访33.8±14.8个月。采用贝叶斯层次随机效应模型，以对数优势比（Log Odd Ratio, LOR）分析二分数据，通过Egger检验（P_Egger=0.5）评估发表偏倚，ROBINS-I工具评估偏倚风险。

结果

基线分析显示各组在年龄、性别比、随访时间及受伤至手术间隔上具可比性（P>0.1）。rTSA并发症率最低（ORIF>HA>rTSA），翻修率同样以rTSA最优（ORIF>HA>rTSA）。网络荟萃分析未发现显著不一致性（P_Wald=0.7）。功能结局如Constant评分、ASES评分及VAS疼痛评分因数据异质性未进行定量合并，但叙事性描述支持rTSA的临床优势。

讨论

rTSA的优越性源于其生物力学设计：通过将旋转中心下移，依赖三角肌而非肩袖提供稳定性，尤其适合骨质疏松或肩袖功能受损的老年患者。ORIF虽适用于可解剖复位的骨折，但易发生肱骨头缺血性坏死（Avascular Necrosis, AVN）和内固定失败；HA则受限于大结节愈合和肩袖完整性，而rTSA即使在大结节未修复时仍能保证功能。与既往研究矛盾之处（如Gallinet等报道HA并发症率更低）可能源于本研究纳入更新文献及贝叶斯模型整合间接证据的能力。

局限性包括研究数量少、随访时间差异大（rTSA组随访较短可能低估远期风险）、骨折分型不统一及功能数据报告不全。未来需基于国际分类开展长期随访，并探索人工智能辅助个体化治疗路径。

结论

对于60岁以上移位性PHF患者，rTSA相比ORIF和HA能显著降低并发症与翻修风险，是更具安全性的手术选择。这一结论呼吁制定国际共识指南，优化老年骨折管理策略。