心理干预在牙科患者咽反射管理中的有效性：一项范围综述

《British Dental Journal》：The effectiveness of psychological interventions for the management of gagging among dental patients: a scoping review

本刊推荐：针对牙科治疗中咽反射敏感严重影响诊疗的难题，研究人员开展了心理干预管理咽反射有效性的范围综述。结果显示，系统脱敏、催眠疗法等心理干预使所有14例患者均能耐受治疗，87.5%患者在干预后操作中未出现呕吐反射，且无不良反应报道。该研究为临床管理难治性咽反射提供了重要循证依据。

　　

当牙科治疗椅上的患者出现强烈的呕吐反射时，不仅诊疗过程难以继续，更会给患者带来巨大的心理负担。这种敏感的咽反射（gag reflex）本是人体进化形成的保护性机制，用于防止异物进入咽部和喉咙，但在牙科诊疗场景中却成为阻碍治疗的重要障碍。据统计，约5-15%的牙科患者因咽反射过度敏感而逃避或中断治疗，严重影响口腔健康状况。

咽反射的触发机制复杂多样，除物理刺激外，心理因素扮演着关键角色。患者过往的负面牙科经历、诊疗环境中的声音气味等感官刺激，甚至对窒息、尴尬的恐惧信念，都可能通过联想学习（associative learning）形成条件反射，导致一见牙科器械就触发呕吐反射。传统管理方法如局部麻醉或体位调整效果有限，而心理干预靶向这些深层次的心理机制，为突破这一临床难题提供了新思路。

尽管临床实践中早已提出各种心理干预方法，但缺乏系统性的证据总结和效果评估。为此，Freddie O'Donald等研究人员在《British Dental Journal》发表了范围综述（scoping review），首次系统评估心理干预在管理牙科患者咽反射中的有效性。这项研究全面检索了截至2024年6月的四大数据库，旨在为临床实践提供循证依据。

研究方法上，团队严格遵循范围综述方法学框架，前瞻性在PROSPERO平台注册（CRD42024546940）。他们系统检索了Medline、Embase、CINAHL和AMED数据库，采用医学主题词（MeSH）与自由词结合的策略，纳入所有研究心理干预管理咽反射的随机对照试验、准实验研究、病例对照研究和病例报告。两位评审员独立完成文献筛选、数据提取和方法学质量评价，使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）病例报告关键评估工具进行偏倚风险评估，评审员间一致性高达Cohen's kappa=0.87。

研究结果

纳入研究特征

最终纳入的8项研究均为病例报告，共涉及14名患者，平均年龄41.6岁，男性占比71.4%。这些研究发表于1970-2022年间，主要干预措施为基于系统脱敏（systematic desensitisation）的心理疗法，其中35.7%结合催眠疗法（hypnotherapy），57.1%结合应用放松训练，一例病例还加入了思维修正练习。

干预效果

所有患者在接受心理干预后均成功耐受牙科治疗，其中87.5%的病例在操作过程中完全未出现呕吐反射。值得注意的是，一例患者虽能佩戴下颌局部义齿，但吞咽特定食物时仍会引发呕吐反射，提示心理干预的效果可能具有情境特异性。仅两项研究报告了随访数据，显示治疗效果在6个月和12个月时仍能维持。

干预方案

平均每名患者接受5次干预会话，治疗持续时间平均为19.3周（范围2-52周）。最常见的会话频率为每两周一次，但仅21.4%的研究明确报告了会话频率。

方法学质量

质量评估显示，所有病例报告均详细描述了患者人口学特征、临床表现和干预措施，但在诊断评估标准化方面存在明显不足。仅Ramazani等研究使用了标准化评估量表测量咽反射严重程度，其他研究均缺乏前-后干预的定量数据对比。此外，不良事件报告不够明确，患者对干预接受度的反馈普遍缺失。

讨论与结论

本综述表明，基于心理模型的干预措施，特别是系统脱敏疗法，在管理牙科患者咽反射方面展现出显著潜力。这些干预通过针对适应不良信念、降低生理唤醒和应用脱敏技术等共同机制发挥作用，与吞咽恐惧症（phagophobia）的治疗原理相通。

然而，现有证据存在明显局限性：研究设计以病例报告为主，样本量小；缺乏标准化结局测量工具；干预方案异质性强；长期随访数据不足。与针灸等有大量研究支持的治疗方法相比，心理干预的证据基础相对薄弱。

未来研究需采用标准化评估工具（如呕吐问题评估量表Gagging Problem Assessment），开展更大样本的对照研究，比较心理干预与其他方法的相对有效性。同时，需要通过德尔菲法（Delphi methodology）建立专家共识，明确何种患者适合由牙科人员实施干预，何种情况需转诊心理专家。

总之，这项范围综述为心理干预管理牙科咽反射提供了初步证据支持，指出了当前研究空白，为未来研究方向提供了清晰路线图。随着循证医学的不断发展，心理干预有望成为牙科咽反射敏感患者的重要治疗选择，帮助更多患者顺利接受必要的口腔治疗。