心血管-肾脏-代谢综合征患者胰岛素敏感性动态变化与心血管疾病风险的关联研究

《European Journal of Medical Research》：Longitudinal changes in estimated glucose disposal rate and risk of cardiovascular disease among adults with cardiovascular–kidney–metabolic syndrome stages 0–3: a nationwide prospective cohort study

本研究针对CKM综合征0-3期患者，通过分析CHARLS队列中eGDR轨迹与CVD风险的关联，发现持续性低eGDR和快速下降型eGDR轨迹使CVD风险增加2倍以上，累积eGDR每增加1个单位风险降低7%，腰围是eGDR中最具预测价值的组分，为早期识别高危人群提供了重要依据。

　　

随着人口老龄化和医疗技术的进步，代谢综合征、心血管疾病和慢性肾脏病等慢性疾病日益成为全球健康的重要挑战。这些疾病之间存在着错综复杂的相互联系，美国心脏协会最新提出的心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念，正是为了更全面地理解这种多系统之间的协同作用。在CKM综合征的不同阶段，患者面临的心血管风险存在显著差异，因此早期识别高危个体并进行精准干预显得尤为重要。

胰岛素抵抗作为代谢异常的核心环节，与心血管疾病的发生发展密切相关。估计葡萄糖处置率（eGDR）作为一种简便有效的胰岛素敏感性评估指标，通过腰围、高血压状态和糖化血红蛋白（HbA1c）等临床易得参数即可计算，在糖尿病管理中已有广泛应用。然而，以往研究多基于单一时点的eGDR测量，无法反映胰岛素敏感性的动态变化过程，特别是在CKM综合征早期阶段（0-3期）患者中，eGDR轨迹与心血管风险的长期关联尚不明确。

为填补这一研究空白，张小明等研究人员利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）这一全国性大型前瞻性队列数据，开展了一项为期三年的观察性研究。该研究共纳入3，503名CKM综合征0-3期的参与者，通过计算基线和随访期间的eGDR值，采用K-means聚类方法识别出不同的eGDR变化轨迹，进而探讨这些轨迹与心血管疾病发病风险之间的关联。

研究团队采用了多项先进统计方法确保结果的可靠性。除了传统的Cox比例风险模型外，还应用限制性立方样条（RCS）分析考察eGDR与心血管风险之间的剂量反应关系，并通过加权分位数和（WQS）回归评估eGDR各组成成分的相对重要性。所有分析均逐步调整了人口学特征、生活方式因素和临床合并症等潜在混杂因素，以提高因果推断的准确性。

关键技术方法包括：基于CHARLS全国代表性队列的流行病学设计，eGDR计算公式（21.158-(0.09×腰围)-(3.407×高血压)-(0.551×HbA1c)）的应用，K-means聚类识别eGDR轨迹，Cox比例风险模型评估关联性，限制性立方样条分析非线性关系，以及加权分位数和回归确定组分权重。

研究结果

参与者特征：研究人群平均年龄为57.0±6.0岁，男性占46.07%。基线eGDR为9.46±2.23，三年后降至8.77±2.40，平均累积eGDR为27.34±6.33。通过聚类分析识别出五类eGDR轨迹：Class 1（持续高水平）、Class 2（持续中等水平）、Class 3（中低稳定水平）、Class 4（基线高但快速下降）和Class 5（显著低稳定水平）。不同轨迹组在代谢特征和心血管危险因素方面存在显著差异。

eGDR与心血管疾病发病的关联：随访期间共504人（14.39%）新发心血管疾病。与Class 1相比，Class 4和Class 5的心血管风险显著升高，风险比（HR）分别为2.01（95% CI 1.46-2.77）和2.09（95% CI 1.16-3.79）。累积eGDR每增加1个单位，心血管风险降低7%（HR=0.93；95% CI 0.90-0.96）。与最低五分位组相比，最高五分位组的心血管风险降低66%。

剂量反应关系分析：限制性立方样条分析显示累积eGDR与心血管风险之间存在线性负相关关系（非线性P>0.05），当累积eGDR超过28.5（相当于年平均值9.5）时，心血管风险显著下降。

亚组分析：eGDR与心血管风险的关联在不同亚组中保持一致，未发现显著的交互作用，表明该关联在不同人口学特征和临床特征的人群中均稳定存在。

组分重要性分析：加权分位数和回归显示，腰围是eGDR各组分中对心血管风险预测贡献最大的因素，在两次测量中的权重分别达到0.556和0.534，远高于高血压和HbA1c。

讨论与结论

本研究首次在CKM综合征0-3期人群中系统探讨了eGDR动态变化与心血管风险的关联，发现持续性低eGDR水平和快速下降的轨迹均预示着更高的心血管疾病发病风险。这一发现强调了长期监测胰岛素敏感性的重要性，而不仅仅是依赖单次测量结果。

与以往研究相比，本研究未发现eGDR与心血管风险之间存在U型关系，而是呈现线性负相关。这种差异可能源于研究人群特征和统计方法的区别。特别值得注意的是，当累积eGDR低于28.5时，心血管风险显著增加，这为临床实践提供了一个可能的干预阈值。

腰围作为eGDR中最具预测价值的组分，凸显了中心性肥胖在心血管风险管理中的关键地位。这一发现与现有关于内脏脂肪与胰岛素抵抗关系的认识一致，也为针对性的生活方式干预提供了理论依据。

研究的临床意义在于，eGDR作为一种简便、无创且成本低廉的指标，可用于CKM综合征患者的早期风险分层和动态监测。对于eGDR持续偏低或快速下降的个体，应加强心血管风险的评估和干预，而针对腰围的管理可能成为预防策略的重要环节。

然而，研究也存在若干局限性。心血管疾病的自我报告诊断可能引入信息偏倚，虽然大型队列研究中这种方法已被广泛验证，但仍需谨慎解读结果。此外，研究人群限于中国中老年人，结论的外推需要更多证据支持。糖尿病治疗细节信息的缺失也可能对结果产生一定影响。

综上所述，这项发表在《European Journal of Medical Research》的研究为CKM综合征早期阶段的心血管风险防控提供了重要见解。通过动态监测eGDR变化，临床医生可以更精准地识别高危个体，并及时采取干预措施，从而减轻心血管疾病负担。未来的研究应致力于在不同人群和临床场景中验证这些发现，并探索基于eGDR轨迹的个性化预防策略的有效性。