资源有限国家老年患者术后谵妄高患病率与未识别现状：一项前瞻性队列研究

《Patient Safety in Surgery》：High prevalence of unrecognized postoperative delirium in elderly patients: a prospective cohort study from a resource-limited country

本研究针对尼日利亚老年手术患者术后谵妄(POD)识别率低的问题，开展了一项前瞻性队列研究。结果显示POD发生率达24.0%，其中90.4%病例未被临床团队识别。研究发现围术期贫血(AOR=4.6)、术前认知受损(AOR=4.5)和输血(AOR=2.1)是POD独立预测因素，强调改进患者血液管理和实施常规监测的重要性。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，接受外科手术的老年患者比例持续攀升，随之而来的术后并发症管理成为公共卫生领域的新挑战。其中，术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）作为一种急性脑功能障碍综合征，因其与住院时间延长、功能恢复延迟、新发痴呆风险增加乃至死亡率上升密切相关，日益受到围术期医学界的重点关注。然而在医疗资源相对有限的地区，这一重要临床问题却长期被忽视。现有文献显示，尼日利亚关于术后谵妄的研究仅局限于少量病例报告，缺乏系统的流行病学调查数据。这种认知空白与术后谵妄本身的高隐匿性相互叠加，导致大量患者未能获得及时诊断和干预，严重影响了老年手术患者的康复质量与安全结局。

在此背景下，Arinze Duke George Nwosu及其研究团队在《Patient Safety in Surgery》期刊上发表了一项旨在填补这一空白的开创性研究。研究人员在尼日利亚东南部埃努古的一家区域性骨科和整形外科中心开展了一项为期四年的前瞻性队列研究（2020年4月至2024年3月），聚焦于65岁及以上接受手术的老年患者群体。研究采用严谨的方法学设计，由经过培训的非精神科医师使用国际公认的混淆评估法（Confusion Assessment Method, CAM）进行每日评估，确保诊断的准确性和一致性。

研究团队采用了几项关键技术方法：首先，通过前瞻性队列研究设计连续纳入304名符合标准的老年手术患者；其次，使用标准化评估工具包括短福佑测试（Short Blessed Test, SBT）进行基线认知评估，混淆评估法（CAM）进行术后谵妄诊断，以及谵妄运动亚型量表（Delirium Motor Subtype Scale, DMSS）进行亚型分类；最后，采用多变量二元逻辑回归分析确定术后谵妄的独立预测因素。

结果

术后谵妄的发生率与发生时间

对304名平均年龄71.7±6.4岁的患者数据分析显示，术后谵妄的总发生率为24.0%（73/304）。从时间分布来看，大部分谵妄事件发生在术后早期：60.3%的病例在术后第一天出现，31.5%在第二天，而到术后第三天则降至8.2%。这一时间分布特征提示临床监测应特别关注术后48小时内的窗口期。

谵妄运动亚型分布

研究首次在资源有限环境下详细描述了术后谵妄的临床表现异质性。根据DMSS分类，谵妄患者中 hypoactive（活动减退型）和 hyperactive（活动亢进型）亚型各占35.6%，mixed（混合型）占20.5%，而 none（无运动障碍型）占8.2%。这种均衡分布与重症监护病房研究中以活动减退型为主的情况形成鲜明对比，可能反映了不同患者群体和临床环境的差异。

术后谵妄的识别率

最令人警觉的发现是医疗系统对术后谵妄的识别能力严重不足。在73例经研究确认的谵妄患者中，高达90.4%（66/73）的病例未被主管外科团队和护理人员识别。在极少数被识别的病例中，干预措施也缺乏规范性，包括使用苯二氮卓类药物（如bromazepam）等不推荐的治疗方案。

术后谵妄的预测因素

通过多变量逻辑回归分析，研究确定了四个独立预测因素：围术期贫血（AOR=4.6; 95% CI: 1.3-16.5）、术前认知功能受损（AOR=4.5; 95% CI: 2.0-9.9）、围术期输血（AOR=2.1; 95% CI: 1.1-4.2）以及手术持续时间介于120-179分钟（AOR=0.3; 95% CI: 0.1-0.8）。值得注意的是，手术时间在2-3小时之间的患者发生谵妄的风险反而低于长时间手术（≥3小时）患者，这可能提示适度的手术时长具有保护效应。

讨论与结论

本研究揭示了资源有限环境下老年手术患者术后谵妄的严峻现状：高发生率与极低的临床识别率形成强烈反差。与高收入国家报告的数据相比，24.0%的发生率处于中等水平，但考虑到研究对象为平均年龄相对较轻（仅28%患者≥75岁）、且排除了严重沟通障碍患者，实际风险可能被低估。

研究发现术前认知状态是术后谵妄的最强预测因素之一，这与国际文献高度一致。认知功能受损患者（SBT评分≥10）发生谵妄的风险是正常认知者的4.5倍，即使是处于"可疑"状态（SBT评分5-9）的患者风险也升高2.6倍。这一发现强调了术前认知筛查对于风险分层和针对性预防的重要性。

围术期贫血和输血作为可干预因素尤其值得关注。贫血患者发生谵妄的风险增加4.6倍，而输血患者风险增加2.1倍。这表明优化患者血液管理（Patient Blood Management）策略，如术前纠正贫血、减少术中失血和合理用血，可能成为预防术后谵妄的重要途径。

研究结果对临床实践具有重要启示：首先，亟需通过教育培训提高医护人员对术后谵妄的认知和识别能力；其次，应推广使用验证过的评估工具（如CAM）进行常规监测；最后，针对已识别的可改变风险因素实施多组分预防策略。借鉴国际上成功的干预模式，如医院老年生命计划（Hospital Elder Life Program, HELP），结合本地实际情况制定适合资源有限环境的谵妄管理框架，有望显著改善老年手术患者的预后。

本研究的局限性包括术后监测仅限于三天，可能遗漏晚期发生的谵妄病例；每日单次评估可能无法捕捉谵妄的波动性特征。未来研究可延长监测时间、增加评估频率，并探索更多生物标志物和病理生理机制，为术后谵妄的预防和管理提供更全面的科学依据。