非药物疼痛护理在围手术期的患者体验：NOHARM试验的二次定性分析

《BMC Complementary Medicine and Therapies》：Patients’ peri-operative experiences with non-pharmacologic pain care techniques: a secondary qualitative analysis of the NOHARM trial

为解决围手术期疼痛管理中非药物疼痛护理(NPPC)教育缺失的问题，研究人员开展了一项针对NOHARM试验中71名手术患者的定性研究。结果显示患者普遍认可NPPC的价值，但需要更一致的护理团队支持和个性化指导。该研究为优化围手术期疼痛管理提供了重要依据。

　　

在美国阿片类药物危机持续恶化的背景下，手术患者成为一个特别脆弱的群体。研究表明，手术后患者容易出现新的持续性或长期阿片类药物使用问题。尽管2022年美国疾病控制与预防中心发布了阿片类药物处方指南，建议使用最低有效剂量进行疼痛管理，但在临床实践中这一建议并未得到充分落实。与此同时，围手术期疼痛管理指南虽然推荐多模式策略，但关于非药物疼痛护理(NPPC)的教育却明显不足。

现有的围手术期教育往往侧重于术后疼痛预期、阿片类药物风险以及无阿片类药物的疼痛管理方法，但对于NPPC技术的介绍通常仅限于简单的要点提示，缺乏详细的使用指导。例如，一些教育材料仅用单个要点提及冰敷和热敷等简单技术，未能全面介绍各种有效的NPPC方法。这种教育缺失与医疗界呼吁更积极地让患者参与术后疼痛管理的趋势形成了鲜明对比。

在这一背景下，NOHARM试验应运而生。这项研究旨在探索患者参与"术后康复"(HAS)计划的体验，该计划是一个务实的临床试验，旨在为患者提供围手术期教育和支持，帮助他们使用NPPC技术。研究人员希望通过了解患者的真实体验，为优化围手术期疼痛管理提供重要见解。

研究团队采用了多种关键技术方法开展这项研究。他们从参与试验的31个外科实践中招募了71名患者进行半结构化访谈，采用快速分析方法总结访谈记录，并使用NVivo软件进行数据分析。基于理论可接受性框架(TFA)的七个构建，研究人员独立审查查询并生成分析备忘录，识别关键主题。研究对象为来自梅奥诊所六个地理位置的多样化外科患者，确保了样本的代表性。

情感态度：患者对NPPC的不同反应

研究发现患者对NPPC的态度存在明显差异。许多患者对NPPC持积极态度，特别是那些希望避免使用药物的患者。一位经历过两次手术的患者比较了有和没有HAS干预的体验，认为HAS材料确实有帮助。然而，也有患者表现出怀疑甚至反对态度，例如有患者质疑："如果我很痛，我还会想冥想吗？"这种差异反映了疼痛管理的个体化特点。

伦理适宜性：与患者信念的契合度

HAS干预与许多患者关于综合疗法和健康管理的总体信念相契合，特别是与他们对阿片类药物成瘾风险的担忧相一致。一位患者明确表示非药物疼痛管理方法远优于阿片类药物，并强调了成瘾风险的严重性。许多患者重视饮食、运动和整体健康对康复的促进作用，如术前通过行走增强腿部力量以便术后更容易恢复。不过，也有患者更关注手术本身，而非术后疼痛管理。

干预连贯性：护理团队支持的不一致性

研究发现护理团队对NPPC的教育和支持存在明显的不一致性。尽管干预方案要求护理团队在术前鼓励患者选择和使用NPPC技术，但实际执行情况参差不齐。有些患者接受了详细的NPPC指导，而有些患者则主要通过HAS材料了解NPPC。在术后住院期间，患者主要接受的疼痛管理仍然是药物干预，NPPC的应用主要局限于行走、芳香疗法和冷热敷等有限技术。

自我效能：患者的经验与信心

大多数患者有使用NPPC的经验，但并不总是将这些经验与疼痛管理联系起来。一位患者最初认为学习NPPC技术很复杂，但后来发现其中九种方法自己已经在使用。患者通常选择自己熟悉的技术，如行走、放松和冷热敷。部分患者因对某些技术不熟悉而需要额外支持，而有些患者则因疼痛控制良好或自信能管理疼痛而未寻求额外帮助。

负担：实施挑战

一些患者认为HAS材料重复或信息量过大，部分患者因忙碌或身体不适未能完成技术选择。技术使用困难也是一个问题，特别是对于不熟悉患者门户的患者。此外，总可用的HAS指南功能对某些患者来说显得过多。物流挑战如天气、无法驾驶或经济限制也影响了NPPC的使用。

感知效果：个体化差异

患者对NPPC效果的看法各不相同。一些患者认为药物对急性疼痛控制是必要的，NPPC可作为补充；而另一些患者则强调NPPC对康复的重要性。患者普遍认为NPPC的效果存在个体差异，需要找到适合自己的方法。术后才收到HAS材料的患者认为这些材料在康复后期相关性较低。

机会成本：竞争性需求

术前，一些患者因工作忙碌而无法充分准备NPPC技术使用。术后，时间不足和竞争性需求（如照顾配偶、幼儿或处理家务）成为疼痛管理和NPPC使用的障碍。

疼痛的不可见性和个体性

患者强调疼痛的主观性，需要找到最适合自己的方法。许多患者建议他人尝试NPPC而非依赖药物，并指出目标不应该是完全消除疼痛。几位患者讨论了疼痛的心理成分和需要克服疼痛的必要性，同时指出他人难以理解自己的疼痛体验，特别是当对方没有经历过相同手术时。

研究结论表明，HAS计划总体上受到患者欢迎，但需要更多的护理团队强化支持和个性化指导才能充分发挥作用。大规模务实试验在现实环境中实施时，干预剂量差异是一个常见挑战，可能影响患者结局。然而，向四万多名手术患者提供干预可能比小规模高保真实施产生更大的净效益。

该研究的重要启示在于，未来实施类似教育计划时，需要与护理团队合作确定可行的方法，将此类教育内容纳入患者护理。每个医院组织在实施此类计划时都需要评估自身的准备情况和可用资源，以确定如何最好地将其融入现有工作流程。此外，考虑在干预中加入健康指导角色，可能有助于为需要更多支持的患者提供指导和个体化干预。

这项研究通过以患者为中心的方法，了解了患者在围手术期疼痛管理计划中纳入NPPC的教育和支持需求，为抗击阿片类药物危机的努力提供了重要补充。研究结果可能有助于其他希望实施围手术期疼痛管理NPPC教育计划的人，使这些计划与患者的兴趣相兼容，并主动解决本研究中患者报告的各种缺陷。