镁与亚临床动脉粥样硬化：对Kara等人研究的评论与思考

《BMC Nephrology》：Magnesium and preclinical atherosclerosis

本刊收到Christian Saleh博士就Kara等人近期发表的《Effect of serum magnesium level on carotid intima media thickness in hemodialysis patients》一文撰写的评论。Saleh博士针对该横断面研究中颈动脉内中膜厚度（CIMT）的测量方法学提出了重要质疑，包括单点测量可能低估动脉粥样硬化负荷、缺乏自动化测量与心脏周期同步化等关键问题，指出其结论需谨慎解读。该评论为血透患者血管健康评估提供了方法学改进方向。

　　

在慢性肾脏病领域，维持性血液透析患者承受着远超肾脏功能替代本身之外的沉重负担——其心血管疾病发生率和死亡率显著高于普通人群。动脉粥样硬化是这一人群心血管并发症的核心病理基础，而如何在出现临床症状前早期识别动脉粥样硬化，即评估所谓的“亚临床动脉粥样硬化”，成为临床研究的热点与难点。颈动脉内中膜厚度（Carotid Intima-Media Thickness, CIMT）作为一项无创、可重复的超声检查指标，被广泛认可为亚临床动脉粥样硬化的可靠替代标志物。与此同时，血清镁（Mg）作为一种廉价、易得的实验室参数，其在心血管健康中的作用日益受到关注，特别是在矿物质代谢紊乱普遍存在的透析人群中。

近期，《BMC Nephrology》期刊发表了Kara及其同事的一项横断面研究，探讨了血液透析患者血清镁水平与CIMT之间的关系。该研究纳入了88名血液透析患者（38.6%为女性，平均年龄61.3±12.4岁），依据血清镁水平将患者分为两组（镁≥2.3 mg/dl组与镁<2.3 mg/dl组），并比较了两组间的CIMT差异。研究结果提示，较高的血清镁水平可能与较低的CIMT值相关，即镁可能对血透患者的血管健康具有保护作用。这一发现无疑为降低透析患者心血管风险提供了一个潜在的、易于监测的指标。

然而，任何科学发现的稳健性都依赖于其研究方法学的严谨性。针对Kara等人的研究，Christian Saleh博士在同一期刊上发表了题为“Magnesium and preclinical atherosclerosis”的评论文章，对研究中CIMT的测量方法提出了系列深刻且具建设性的质疑，促使学界以更审慎的态度看待该研究的结论。

Saleh博士指出，Kara研究中CIMT的测量方法存在若干可能影响结果可靠性的关键问题。首先，该研究采用了“单点测量”法，即仅在距离颈总动脉（Common Carotid Artery, CCA）分叉处1cm的无斑块区域的后壁进行三次测量后取平均值。Saleh援引CIMT研究先驱们的建议，指出理想的测量应涵盖颈动脉树的多个部位（如颈总动脉的前后壁、分叉处及颈内动脉），因为动脉粥样硬化的分布具有明显的不对称性。单一的、预设部位的测量很可能恰好避开了已有动脉粥样硬化病变的血管段，从而低估了患者真实的动脉粥样硬化负荷，使得基于此种测量结果进行的组间比较（如高镁组与低镁组）的有效性存疑。

其次，该研究未明确说明CIMT测量是手动完成还是借助自动化边缘检测设备完成。从方法描述推断，测量很可能是手动的。已有研究表明，手动测量会引入显著的操作者内和操作者间变异，即测量偏倚。考虑到CIMT的正常值范围较窄（通常在0.6mm至1.0mm之间），微小的测量误差都可能导致受试者被错误地划分到不同的风险类别中。

再者，Saleh博士强调了一个常被忽视但至关重要的技术细节——心脏周期同步。CIMT应在心脏舒张末期进行测量，因为颈动脉壁的厚度会随着心动周期（收缩期与舒张期）而变化。未能实现心脏周期同步化测量，意味着测量值可能因采集时相的不同而产生变异，进一步增加了结果的不可靠性。

此外，该研究也未报告其判定CIMT增厚的具体临界值。目前学术界对于病理性的CIMT增厚尚无统一的切点标准，采用不同的临界值可能会得出不同的研究结论，因此明确所使用的标准至关重要。

综上所述，Saleh博士认为，Kara研究中观察到的两组间CIMT差异（高镁组0.93±0.22mm vs. 低镁组1.03±0.22mm），可能并非真正源于血清镁水平对动脉粥样硬化的影响，而更可能是上述方法学局限（包括测量误差、血管段探查不全面以及缺乏心脏同步）共同导致的测量偏倚所致。因此，直接得出“镁在血透患者血管健康中具有作用”以及“镁可作为识别颈动脉粥样硬化高危患者的潜在标志物”的结论显得过于仓促。

这项学术争鸣的意义远不止于对单一研究的评论。它深刻揭示了在利用像CIMT这样的替代终点进行临床研究时，标准化、规范化的操作流程对于保证结果真实性和可比性的极端重要性。对于肾病科、心血管内科以及超声医学领域的科研人员和临床医生而言，Saleh的评论是一次重要的提醒：在探寻生物标志物与疾病关联的道路上，精细、严谨的方法学是确保科学发现可靠性的基石。它呼吁未来相关研究应采纳多部位CIMT测量方案，推广自动化测量技术以减少人为误差，并严格执行心脏周期同步化测量，从而更准确地评估血管健康状态，为血透患者乃至更广泛人群的心血管风险防控提供更坚实的证据。最终，推动该领域研究方法学的进步，将有助于我们更清晰地揭示镁等电解质在心血管健康中的真实角色，并优化临床实践。