格雷夫斯眼眶病变对角膜前段结构和脉络膜参数的影响：一项基于OCT的机制探索

《BMC Ophthalmology》：The impact of graves’ orbitopathy on anterior segment structures and choroidal parameters

本研究针对格雷夫斯病(GD)患者眼压升高机制不明的问题，通过光学相干断层扫描(OCT)技术开展横断面研究，比较了格雷夫斯眼眶病变(GO+)患者、无眼眶病变的GD患者(GO-)和健康对照者的施勒姆管(SC)参数和脉络膜血管指数(CVI)。结果显示GO+组SC面积(SCA)和长度(SCL)显著减小，且与眼球突出度负相关；虽然CVI无显著差异，但GO+组脉络膜管腔面积(LA)和总面积(TCA)增加。这些发现提示机械性和系统性因素共同影响GD患者眼部结构改变，为理解眼压升高机制提供了新的解剖学依据。

　　

当格雷夫斯病(Graves' disease, GD)这一自身免疫性甲状腺疾病侵袭眼部时，会引发格雷夫斯眼眶病变(Graves' orbitopathy, GO)，导致眼球突出、眼睑退缩等一系列令人困扰的症状。更值得关注的是，这类患者中眼压(intraocular pressure, IOP)升高的现象十分常见，这与原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)的表现相似，使得诊断和鉴别诊断变得复杂。然而，GO患者眼压升高的背后机制究竟是眼眶内肌肉肥大对眼球的机械性压迫，还是眼部引流系统本身的病变，亦或是两者共同作用的结果？这个问题一直困扰着临床医生。理解这些机制对于评估GO患者的青光眼风险至关重要。

为了回答这些问题，由Neslihan Sevimli领衔的研究团队在《BMC Ophthalmology》上发表了一项研究，他们利用光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)这一高分辨率成像技术，精准测量了GO患者眼部前段和后段的关键参数。研究团队特别关注了房水引流的重要通道——施勒姆管(Schlemm's canal, SC)的尺寸，以及负责眼球外层血供的脉络膜组织的血管状态（通过脉络膜血管指数choroidal vascularity index, CVI进行评估）。通过比较GO患者、无眼眶病变的GD患者以及健康人这三组人群，研究旨在揭示GD本身以及其眼部并发症GO对眼部微观结构的影响，从而深化对GO相关眼压升高机制的认识。

本研究主要采用了以下关键技术方法：研究为横断面设计，共纳入164例参与者（38眼GO+，76眼GO-，50眼健康对照），所有参与者均来自Fatih Sultan Mehmet培训与研究医院，且甲状腺功能正常至少6个月。利用光谱域光学相干断层扫描(spectral domain optical coherence tomography, SD-OCT)分别进行前段和后段成像。前段OCT用于测量施勒姆管长度(SCL)和施勒姆管面积(SCA)，后段OCT扫描黄斑中心凹下区域，通过图像二值化处理计算脉络膜血管指数(CVI)、管腔面积(luminal area, LA)、基质面积(stromal area, SA)和总脉络膜面积(total choroidal area, TCA)。所有图像均使用ImageJ软件进行分析。同时收集了眼球突出度（Hertel眼突计测量）、眼压、角膜厚度等临床参数。

研究结果

人口统计学特征

三组研究参与者在年龄、性别、眼压、中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)、视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer, RNFL)厚度和视盘参数方面均无显著差异。正如预期，GO+组的Hertel眼球突出度测量值显著高于GO-组和对照组。

施勒姆管和脉络膜测量

施勒姆管参数显示出显著的组间差异。GO+组的SCL和SCA均显著低于GO-组和对照组。值得注意的是，GO-组（即无临床眼眶病变的GD患者）的SC测量值也显著低于健康对照组。这表明，即使没有出现明显的眼眶病变，GD本身也可能对房水引流通道的结构产生影响。

在脉络膜参数方面，三组间的CVI没有显著差异。然而，进一步的配对比较分析发现，GO+组的LA和TCA显著高于GO-组。这意味着GO患者的脉络膜总厚度和血管区域面积有所增加，但由于基质面积可能也成比例增加，导致血管与基质的比值（即CVI）保持不变。

相关性分析

在患者组（GO+和GO-）中，分析发现SCA与CVI之间存在临界相关性。更重要的是，Hertel眼球突出度值与SCA呈显著负相关，即眼球突出越明显，施勒姆管的面积越小。这强烈提示眼眶内的机械性压力可能压迫房水引流通道。然而，CVI与Hertel测量值之间未发现显著关联。多变量回归分析显示，只有性别与SCL存在临界关联，而年龄、眼压和CCT对SC参数或CVI均无显著影响。回归分析也未发现眼压与SC参数或临床变量之间存在显著关联。

研究结论与讨论

本研究的主要结论是，格雷夫斯病患者，特别是合并眼眶病变者，其眼部前段的施勒姆管和後段的脉络膜均发生了可测量的结构性改变。GO+患者表现出最小的SCA值，并且SCA与眼球突出度负相关，这支持了机械性压迫（如眼外肌肥大和眶内组织容积增加导致静脉回流受阻、上巩膜静脉压升高）是导致SC受压变窄的重要因素。然而，在无眼眶病变的GD患者中也观察到了SC的缩小，这提示甲状腺激素水平异常或自身免疫因素等系统性机制，也可能直接作用于SC及其周围组织，引起结构重塑。

尽管SC狭窄通常与房水外流阻力增加和眼压升高相关，但本研究中所有组的眼压并无差异，且参与者均无青光眼或高眼压。这表明在GO患者中，观察到的SC解剖学改变与其功能影响（即眼压升高）之间可能存在脱节。其原因可能包括：本研究排除了眼压>21 mmHg的患者；所有患者均处于甲状腺功能正常的稳定期，减轻了活动性炎症和水肿对眼压的影响；研究的GO病例多为轻中度；此外，房水可能通过其他途径（如葡萄膜巩膜途径）引流，或者个体存在代偿机制，从而维持了正常的眼压水平。

脉络膜的变化同样耐人寻味。GO+患者LA和TCA的增加符合眶静脉充血导致脉络膜血管扩张的假说。但CVI保持不变，说明血管区域和基质区域可能发生了比例性扩大。慢性的炎症和自身免疫过程可能导致广泛的血管重塑，这不仅影响脉络膜，也可能与前段的SC改变存在内在联系（SCA与CVI的临界相关暗示了这一点）。在疾病更晚期（GO+），基质区域的相对增加可能更为明显，反映了更显著的炎症或纤维化过程。

综上所述，Sevimli等人的研究揭示了GD，特别是GO，对眼部微观结构的复杂影响。这些改变由机械性因素和系统性因素共同驱动。虽然这些结构变化可能参与了眼压升高的病理生理过程，但它们本身并不直接等同于青光眼风险的增加。然而，在代偿能力下降的个体中，这些改变可能促进青光眼的发生或进展。因此，对于GD患者，尤其是合并GO者，利用OCT密切监测前段和后段的结构变化，对于早期发现潜在的青光眼风险并采取干预措施具有重要的临床价值。未来的研究需要纳入更多不同活动期和严重程度的GO患者，并结合甲状腺激素和自身抗体水平进行更深入的分析。