综述：复发性或难治性三叉神经痛的重复放射外科治疗：系统综述与荟萃分析

《Neurosurgical Review》：Repeated radiosurgery for recurrent or refractory trigeminal neuralgia: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了重复立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery, SRS）治疗复发性或难治性三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia, TN）的疗效与安全性。分析表明，二次SRS可使约73%的患者疼痛得到控制（Barrow Neurological Institute, BNI疼痛量表≤III），但约32%的应答者会再次复发。治疗相关并发症主要为三叉神经功能障碍（43.8%），且无放射性坏死等严重不良事件报道。作者强调，尽管重复SRS是一种有效且安全的挽救性治疗选择，但目前仍需统一的治疗协议和更标准化的数据报告以优化其应用潜力。

　　

引言

三叉神经痛（TN）是一种以单侧面部阵发性剧痛为特征的疾病，疼痛常由特定刺激触发，沿第五对脑神经的一个或多个分支分布。患者常经历频繁的治疗失败和短期复发，因此往往需要接受多次治疗。尽管药物和外科手术（如微血管减压术，MVD）是常用方法，但长期控制病情仍面临挑战。立体定向放射外科（SRS）作为多模式治疗策略的一部分，通常在药物治疗失败或不能耐受，或病因性手术干预未成功后被考虑。鉴于SRS的治疗效果常是暂时的，且TN复发频繁，越来越多的中心为患者提供第二次甚至第三次SRS治疗。然而，关于最佳放射剂量、靶区定义、总体疗效、症状缓解的预期持续时间以及重复SRS程序的安全性仍存在争议。

方法

本综述严格遵循PRISMA 2020指南进行。通过系统检索PubMed、Scopus和Ovid数据库，筛选出截至2025年2月5日发表的关于重复SRS治疗复发性或难治性TN的原创研究。纳入标准包括：英文文献、至少10例患者接受至少两个周期SRS治疗、末次治疗后至少6个月随访、报告二次SRS后疼痛结局、照射剂量及并发症。数据提取涵盖研究细节、人口统计学、TN特征、既往治疗、SRS参数（技术、剂量、靶区）、疼痛结局、复发情况、并发症及随访时间。疼痛结局采用Barrow神经研究所（BNI）疼痛强度量表评估，BNI≤III定义为有利结局。统计分析采用随机效应模型进行荟萃分析。

结果

患者特征

共纳入13项研究，涉及461例患者，均接受伽玛刀SRS（GKSRS）治疗。在可获取信息的患者中，女性占59%，男性占41%（共407例）。平均年龄为67.31±5.9岁（共426例）。TN分型在277例中明确，92%为典型TN，8%为不典型TN。多发性硬化（MS）状态在246例中报告，82%无MS，18%伴有MS。57%的患者（264/463）在首次SRS前未接受其他治疗，34%曾接受过其他治疗（如神经根切断术、MVD、射频治疗等）。SRS前平均症状持续时间为53.4±47个月（基于224例）。末次SRS后的中位随访时间为24±14.7个月。

剂量与靶区规划

所有报告的辐射剂量均指等中心点的最大剂量。首次SRS的平均剂量为77.5±9.5 Gy（范围：35-90 Gy），第二次SRS的平均剂量为67.6±15.1 Gy（范围：35-102 Gy），中位累积剂量为145.9±17.8 Gy。二次SRS后，428例患者中有101例（23.5%）复发，其中26例（占复发患者的25.7%）接受了第三次SRS，其平均剂量为70 Gy，中位累积剂量为210 Gy。关于第二次SRS的靶区策略，部分研究未改变靶区位置，部分则进行前移或微小调整以减少重叠或保护脑干。脑干的剂量约束参数报告较少，仅一项研究报告了脑干接受超过12 Gy的累积体积（V_B12）。

临床结局

首次SRS后，77%的患者（333例中）达到BNI≤III的有利结局。二次SRS后，73%的患者（434例中）达到有利结局。

荟萃分析显示，与不利结局（BNI>III）相比，患者获得有利结局的合并比值比（OR）为6.00（95% CI: 1.3-26.8），表明首次SRS应答者二次SRS后获得有利结局的可能性高出6倍，结果具有统计学显著性（p<0.05），但研究间存在中度异质性（I2=67.1%, p<0.001）。

在二次SRS后有效的317例患者中，101例（31.9%）平均在19.2个月后再次复发。首次治疗即选择SRS的患者与既往接受过其他侵入性治疗的患者，其SRS疗效比例相似。伴有MS的TN患者，重复SRS也显示出一定的有效性。

并发症

461例患者中，221例（47.9%）出现并发症，其中主要涉及三叉神经功能障碍，共202例（43.8%）。最常见的是感觉减退（179例），其次为感觉异常（10例），另有20例为未明确分类的三叉神经功能障碍。12例（2.6%）出现其他神经功能障碍，如角膜干燥（10例）、味觉障碍等。

未报告放射性坏死、脑积水或脑干损伤的病例。值得注意的是，2010年后随着剂量增加，感觉减退发生率（48.7%）高于2010年前（23.5%），但多数患者认为面部麻木优于原发三叉神经痛。

偏倚风险

使用ROBINS-I工具评估偏倚风险。

多数研究在干预分类、偏离既定干预和处理缺失数据方面呈低风险，但在混杂因素和参与者选择方面存在中度风险。三项研究因选择性报告问题存在严重偏倚风险。漏斗图不对称性评估（Egger's检验p=0.639）未检测到显著的发表偏倚，但视觉观察提示可能存在小样本阴性结果研究缺失的情况。

讨论

重复SRS是治疗复发性或难治性TN的有效手段，约50%的患者疼痛能得到控制。剂量学分析显示，首次和二次SRS剂量存在高度可变性，且靶区规划策略不一。尽管数据支持其安全性，主要并发症为三叉神经功能障碍，但缺乏关于危及器官（如脑干）的详细剂量学报告限制了治疗方案的标准化。疗效方面，首次SRS应答者更可能从重复治疗中获益，提示复发TN患者可能比难治性TN患者更适合重复SRS。伴有MS的TN患者也可能从重复SRS中获益。重复SRS的间隔时间相对较短，反映了TN复发频繁的特点。

结论

重复SRS能在相对短的时间间隔内安全地进行，并能有效控制约半数复发性或难治性TN患者的疼痛。其主要风险是三叉神经功能障碍，但严重并发症罕见。然而，当前文献缺乏统一的治疗协议和标准化的数据报告，特别是在靶区勾画和危及器官剂量约束方面。需要进一步标准化和严谨的研究来充分揭示重复SRS在TN治疗算法中的全部潜力。