综述：腹腔镜与开腹脾切除术在非创伤性儿科患者中的比较：一项系统评价和荟萃分析

《Pediatric Surgery International》：Laparoscopic versus open splenectomy in non-traumatic pediatric patients: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了腹腔镜脾切除术(LS)与开腹脾切除术(OS)在非创伤性儿科患者中的疗效。分析表明，LS具有住院时间短、术后进食快、输血需求少等优势，但手术时间较长。结果为LS在儿科血液病患者中的安全有效性提供了更新证据，可指导外科决策。

　　

引言

在过去的十年里，美国为患有血液系统疾病的儿科患者进行了超过一千例脾切除术。当药物治疗失败时，脾切除术成为治疗血液疾病、局灶性脾脏病变和创伤的基石。现有文献报道了脾切除术在缓解贫血和血小板减少症、预防脾破裂以及改善生活质量方面的益处。然而，近期的技术创新和微创手术(MIS)技术的日益娴熟，引发了关于儿科脾切除术最佳手术方式的讨论。

传统上，开腹脾切除术(OS)是标准的外科方法。有观点认为，OS在处理巨大脾脏、门静脉高压或显著出血风险的情况下能提供更好的暴露和控制，并最大限度减少损伤周围器官的可能性。然而，OS也存在缺点，包括住院时间较长和腹部疤痕。为了优化患者预后，对脾切除术替代方法的探索应运而生。

腹腔镜脾切除术(LS)由Delaitre等人于1991年首次应用于成人，随后由Tulman等人于1993年引入儿科领域。如国家外科质量改进计划儿科(NSQIP-P)数据所示，良好的围手术期表现促使外科医生越来越倾向于对非创伤性脾脏疾病采用LS。值得注意的是，一些研究者认为LS可以改善恢复、减少并发症并获得更佳的美容效果。尽管存在这些益处，LS在儿科脾切除术中的应用仍然是一个持续讨论的话题，特别是在涉及巨大脾脏或复杂血液系统病理学的病例中。

尽管美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)指南推荐LS作为拥有先进外科专业知识的中心的首选方法，但尚未形成普遍共识将其作为标准护理，特别是对于患有与血液疾病相关的巨大脾脏的患者。一些现有的综述已证明了LS在儿科患者中的安全性和有效性；然而，其中许多研究包含了包含血液性和创伤性适应症的异质性队列，限制了对血液疾病得出的结论。此外，早期的荟萃分析主要关注有限的围手术期结局，如手术时间、失血量、住院时间及某些并发症，而忽略了其他临床重要指标，包括脾脏大小和重量、输血需求、中转率、全面的并发症情况、死亡率和术后开始进食的时间。鉴于LS的日益普及以及针对涉及巨大脾脏的儿科血液疾病脾切除术的具体指南持续缺乏，进一步的针对性研究是必要的。

本研究旨在评估LS在患有血液系统疾病的儿科患者中的围手术期结局，包括脾脏大小和重量、中转率、输血需求、并发症、死亡率以及开始进食时间。随着MIS的进步但指南更新有限，需要进一步研究。本荟萃分析重新评估了LS与OS相比的安全性和有效性，以优化非创伤性脾脏疾病儿科患者的管理，并为外科决策提供更新的证据基础。

方法

数据来源与检索策略

在多个数据库（包括Ovid MEDLINE、Embase、Cochrane Library和CINAHL）中进行了全面的文献检索，时间从各数据库起始至2025年1月29日。检索策略由一位经验丰富的图书馆员设计并执行，并听取了本研究主要研究者的意见，使用了结合受控词汇表和关键词的方法，重点关注儿科患者非创伤性脾脏疾病的腹腔镜与开腹脾切除术比较。本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目(PRISMA)指南，并在PROSPERO前瞻性注册。

资格标准与质量评估

符合条件的研究是满足以下所有纳入标准的队列研究：(1) 年龄≤18岁的儿科患者；(2) 重点关注非创伤性脾脏疾病作为脾切除术的适应症，包括血液学疾病和局灶性病变；(3) 比较了腹腔镜脾切除术和开腹脾切除术；(4) 报告了主要结局。病例报告、病例系列、摘要、会议摘要、综述以及非英文发表的论文被排除在研究之外。此外，本研究排除了急诊脾切除术的病例。

LS和OS组的分类基于意向治疗分析确定。文章筛选由多名评估员独立进行。每篇文章需要至少两名不同评估员同意才能纳入。数据提取由所有六名独立评估员完成。每项研究的质量由两名作者使用非随机干预研究偏倚风险工具(ROBINS-I)独立评估。筛选和质量评估中的任何分歧由第三位作者裁决，并在必要时与合著者讨论。

提取的结局

术中结局包括中转开腹手术、手术时间、术中估计失血量(EBL)、伴随胆囊切除术、副脾存在和副脾切除。术后结局包括术后住院时间、总并发症发生率、输血率、开始进食、死亡率和ICU入住率。输血率定义为脾切除术期间和之后每位患者所需的输血单位数。

统计分析

使用随机效应模型、连续数据的通用逆方差法和二分数据的Mantel-Haenszel法分析汇总平均值和比例。效应量估计的异质性使用Q统计量和I2进行量化。I2值为0-25%表示异质性不显著，26-50%为低度异质性，51-100%为高度异质性。当平均值和标准差(SD)不可用时，使用Cochrane系统评价手册中的公式将中位数转换为平均值。如果SD不可用或无法提取，则报告的平均值不纳入计算。使用RevMan软件进行数据分析。

结果

研究选择与患者特征

初始文献检索共获得216项研究。去除重复项并应用纳入和排除标准后，保留42项研究进行全文审查。本荟萃分析最终纳入19项独特研究，涉及1898名患者。这些研究均为回顾性研究，其中4项为多中心研究，15项为单中心研究。参与者的平均年龄范围为4.3至13.2岁，1175名（61.9%）患者为女性。在报告脾脏病理学的研究中，脾切除术最常见的适应症是遗传性球形红细胞增多症(HS)、地中海贫血、镰状细胞病(SCD)和特发性血小板减少性紫癜(ITP)。纳入研究的基线特征见表1。

偏倚风险

通过ROBINS-I工具判断的队列研究中，3项被评为低风险，9项为中度风险，7项为严重风险。严重风险主要归因于混杂因素，这是由于非随机分配以及对基线疾病严重程度和既往治疗等关键混杂因素调整不足所致。尽管如此，所有研究均被认为适合进行分析，因为患者似乎代表了研究者的整体经验。暴露和结局得到了充分确认，随访时间长度足以满足本研究的目的。

临床特征

在纳入的19项研究中，共有1898名患者接受了LS（n=1202, 63%）或OS（n=696, 37%）。我们的研究表明，两组在脾脏大小（MD=-0.7 cm, 95% CI: -2.2 至 0.7, I2=91%, P=0.33）和重量（MD=-88.5 g, 95% CI: -238.2 至 61.3, I2=95%, P=0.25）方面没有差异。由于数据量有限，无法对脾脏重量和大小进行亚组分析。纳入研究的临床特征总结于图1和表1。

术中结局

术中结局总结见图2。LS组的汇总平均手术时间长于OS组（MD=60.4分钟, 95% CI: 37.4 至 83.4, I2=100%, P<0.00001）。两组在估计失血量(EBL)方面没有差异（MD=-20.5 mL, 95% CI: -50.1 至 9.2, I2=99%, P=0.18）。对报告了副脾切除的研究进行了评估，OS组的副脾切除率高于LS组（OR=1.91, 95% CI: 1.02 至 3.57, I2=0%, P=0.04）。LS组的中转开腹手术率为2.7%。

术后结局

术后结局总结见图3。LS组的术后住院时间显著短于OS组（MD=-1.59天, 95% CI: -2.18 至 -1.00, I2=97%, P<0.00001）。LS组开始进食的时间也显著早于OS组（MD=-0.68天, 95% CI: -1.07 至 -0.29, I2=97%, P=0.0006）。LS组的输血需求显著低于OS组（OR=0.38, 95% CI: 0.23 至 0.62, I2=0%, P=0.0001）。两组在总体并发症发生率（OR=0.69, 95% CI: 0.44 至 1.08, I2=45%, P=0.10）和死亡率方面没有观察到显著差异。纳入研究中未报告死亡病例。

结论

我们的研究结果支持LS作为一种安全有效的技术应用于儿科血液病患者，并为指导外科决策提供了更新的证据。LS与更短的住院时间、更快的术后进食恢复以及更少的输血需求相关，尽管其手术时间较长。OS在副脾切除方面显示出优势。LS的中转开腹手术率较低。这些发现有助于优化非创伤性脾脏疾病儿科患者的管理。