综述：急性心力衰竭中基于证据的优化减容策略：从利尿剂抵抗到指南导向的药物治疗

《Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine》：Evolving Decongestion Strategies in the Management of Acute Heart Failure

本综述系统阐述了急性心力衰竭（AHF）患者从入院到出院的优化管理路径。文章聚焦于克服利尿剂抵抗、实现有效减容的策略，包括评估钠排泄分数、采用多肾单位节段利尿疗法（如联用乙酰唑胺），并强调了在住院期间尽早启动和快速优化指南导向的药物治疗（GDMT），如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以及利用利钠肽（如NT-proBNP）指导治疗过渡和出院后管理，旨在改善患者近期及远期预后。

　　

急性心力衰竭的挑战与利尿剂抵抗

急性心力衰竭（AHF）是临床常见的危重病症，其核心病理生理特征之一是容量超负荷，即充血。尽管利尿剂是缓解充血、改善症状的基石，但临床实践中常面临利尿剂抵抗的挑战，导致减容不充分，进而增加再住院和死亡风险。利尿剂抵抗并非单一因素所致，而是涉及神经激素过度激活、肾灌注不足、电解质紊乱（如低氯血症）以及肾单位代偿性钠重吸收增强等多重机制。准确评估充血状态和利尿反应是优化治疗的第一步。

优化利尿策略：从评估到多靶点干预

传统上，医生依赖体重变化和体格检查来评估减容效果，但这些方法敏感性和特异性有限。更客观的指标，如尿钠浓度（UNa）和利钠肽水平，正受到越来越多的重视。研究表明，静脉注射利尿剂后2小时内尿钠浓度 > 50-70 mEq/L，或6小时内尿量 > 100-150 mL/h，预示着良好的利尿反应。对于利尿反应不佳者，需考虑是否存在利尿剂剂量不足或给药延迟。

为克服利尿剂抵抗，多肾单位节段利尿疗法（MSDT）应运而生。该策略通过联合作用于不同肾单位节段的利尿剂（如近端小管的碳酸酐酶抑制剂、髓袢的袢利尿剂、远端小管的噻嗪类利尿剂以及集合管的盐皮质激素受体拮抗剂），协同促进钠水排泄，打破代偿性重吸收的恶性循环。例如，ADVOR试验证实，在标准静脉袢利尿剂基础上加用乙酰唑胺，能显著提高AHF患者的减容成功率，缩短住院时间。而CLOROTIC试验则显示，联用氢氯噻嗪能增强利尿效果，但需警惕电解质紊乱和肾功能损伤的风险。

住院期间启动指南导向的药物治疗（GDMT）的变革

过去，GDMT的启动和优化常被推迟至出院后，导致治疗延迟和“治疗惯性”。近年来，多项里程碑式临床试验颠覆了这一传统观念。PIONEER-HF试验表明，对血流动力学稳定的AHF患者，在住院期间启用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）优于依那普利，能更有效地降低NT-proBNP水平。EMPULSE试验则证实，住院期间启动恩格列净（SGLT2i）能为AHF患者带来临床获益。尽管DAPA ACT HF-TIMI 68研究的主要终点为阴性，但其预设的荟萃分析结合SOLOIST-WHF等研究数据，支持SGLT2i在AHF早期应用的类别效应。

最具影响力的STRONG-HF研究提出了一种高强度护理策略：在患者出院前启动所有GDMT药物，并在出院后每周密切随访、快速滴定至目标剂量或最大耐受剂量。该策略显著降低了180天内的全因死亡或心衰再入院风险。这强调了将AHF住院视为启动和优化GDMT的“机遇窗口”，而非仅仅是利尿减容的阶段。

利钠肽指导下的治疗过渡与出院后管理

出院时机的选择和出院后管理的衔接至关重要。研究表明，出院时NT-proBNP水平持续升高（如>1500 pg/mL）或较入院时下降不明显，提示残余充血和预后不良。STRONG-HF和GUIDE-IT等试验支持将NT-proBNP作为指导治疗和评估预后的有用工具。例如，出院前或随访中（如90天时）将NT-proBNP降至1000 pg/mL以下与更佳的临床结局相关。

除了生物标志物，生物电阻抗等新技术为客观评估体液状态提供了新手段。通过测量身体对电流的阻抗，可以无创、定量地评估总体水量和体液分布，有助于在院内指导减容至理想容量状态，并在出院后通过可穿戴设备远程监测，早期发现隐性液体潴留，从而进行干预。

维持期利尿剂的选择与展望

关于出院后维持期利尿剂的选择，TRANSFORM-HF这一大规模随机对照试验显示，托拉塞米与呋塞米在长期死亡率方面无显著差异。其机制研究TRANSFORM-Mechanism进一步表明，两者在钠排泄效应上按一定剂量比（如呋塞米:托拉塞米=4:1）等效，挑战了以往对托拉塞米更具优势的认知。

结论

急性心力衰竭的管理正从单纯的症状缓解转向以改善长期预后为目标的综合管理。成功的策略需要贯穿始终：入院初期积极评估并克服利尿剂抵抗，采用多靶点利尿策略实现有效减容；住院期间把握时机，尽早启动并快速优化GDMT；出院前后利用NT-proBNP等生物标志物和新技术指导治疗过渡和个体化长期管理。这种一体化、高强度、以循证为依据的管理模式，有望为AHF患者带来更大的生存获益和生活质量提升。未来的研究将继续探索更精准的个体化治疗策略和新型治疗靶点。