综述：心血管疾病与银屑病

《Dermatology and Therapy》：Cardiovascular Disease and Psoriasis

本综述深入探讨了银屑病（Psoriasis）这一慢性炎症性皮肤病与心血管疾病（CVD）的密切关联。文章系统回顾了流行病学证据，揭示了银屑病患者（尤其是中重度患者）主要不良心血管事件（MACE）风险显著增加。核心在于阐明了共同的炎症机制（如T细胞活化、细胞因子失调、内皮功能障碍）如何加速动脉粥样硬化（Atherosclerosis）进程。综述强调了当前风险评估工具（如ACC/AHA指南）的局限性，并推荐了整合皮肤病学、心脏病学和初级保健的综合管理模式，同时探讨了抗炎治疗（如生物制剂）在降低心血管风险方面的潜力与挑战。

　　

引言

银屑病是一种常见的慢性免疫介导的炎症性皮肤病，全球约2-3%的人口受累，患者人数高达约1.25亿。其典型临床特征为边界清晰的红色斑块，上覆银白色鳞屑，根源在于角质形成细胞过度增殖和免疫细胞浸润。疾病严重程度通常使用银屑病面积和严重程度指数（PASI）、体表面积（BSA）和皮肤病生活质量指数（DLQI）等工具进行评估，并据此将患者分为轻、中、重度。银屑病不仅局限于皮肤，约25%的患者会发展为银屑病关节炎（PsA），这是一种表现为外周关节炎、附着点炎、指炎或脊柱炎慢性炎症性关节病，进一步增加了患者的全身炎症负担和心血管风险。

现代系统和生物疗法极大地改善了银屑病的预后，但其不良反应谱在合并症管理中需予以充分考虑。许多系统药物的免疫抑制作用会增加感染易感性并可能影响恶性肿瘤风险。传统的系统药物如环孢素与高血压、肾毒性和血脂异常相关，这些都可能加剧心血管风险；而甲氨蝶呤则具有众所周知的肝毒性和血液学不良事件。一些生物制剂——虽然通常耐受性良好——但也有特定的安全信号需要监测，例如，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂在部分患者中罕见地与心力衰竭加重或新发相关。这些安全性考虑对于治疗选择和治疗期间心血管监测的强度都至关重要，强调了在考虑系统治疗时需要多学科决策。

过去十年间，对银屑病的认识已发生显著演变，目前被广泛认为是一种具有深远影响的系统性炎症性疾病。大型流行病学研究，包括Gelfand和Mehta等人的工作，表明银屑病患者发生主要心血管事件的风险显著增加，特别是心肌梗死和冠状动脉疾病。这些发现已被纳入当代管理建议，例如Living EuroGuiDerm指南，该指南强调了在银屑病患者中早期进行心血管风险评估的重要性。

进一步证据来自Piaserico等人的一项前瞻性研究，该研究显示，503名无症状的重度银屑病患者中，近三分之一存在冠状动脉微血管功能障碍。这从根本上改变了临床实践，凸显了涉及皮肤科医生、心脏科医生和初级保健医生的多学科方法的必要性。

2019年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南现已将银屑病列为心血管“风险增强”因素，这反映了认知范式的转变，即从单纯视银屑病为皮肤病，到认识到其系统性炎症和促动脉粥样硬化的性质。这种关联具有重要的临床意义，因为心血管疾病仍是全球首要死因。对于中重度银屑病患者，心血管风险升高意味着冠状动脉事件更早发生，并可测量的导致预期寿命和生活质量的下降。

流行病学与临床证据

当代风险量化

近期分析证实，银屑病与临床显著的心血管风险增加相关。Miller等人的荟萃分析涵盖了超过30万名患者，随访期长达10年，发现银屑病与心血管疾病，尤其是缺血性心脏病和心肌梗死的较高 odds 相关。Samarasekera等人同样报告了风险比（HR）约在1.1至3.0之间，具体取决于疾病严重程度以及结局（如卒中、心肌梗死），肯定了银屑病在中长期内是一个独立的心血管风险因素。

重要的是，更新的荟萃分析数据完善了这些发现。一项2022年对31项队列研究（包括超过66.5万名银屑病患者和近1800万对照，随访期约10年）的荟萃分析发现，心肌梗死的汇总相对风险（RR）约为1.17，卒中约为1.19，心血管死亡率约为1.46，而在中重度疾病个体中风险估计值更高，这强化了银屑病带来的持续长期心血管影响。

心血管事件谱

银屑病患者心血管风险增加涵盖广泛的临床结局。重度银屑病与心肌梗死风险增加高达三倍、卒中 odds 增加约60%、心血管死亡 odds 增加约40%相关，且风险随疾病严重程度加重而放大。这种模式反映了银屑病的系统性炎症负荷。

除了主要心血管事件，心力衰竭的发病率也随银屑病严重程度增加。亚临床动脉粥样硬化也更普遍：Mansouri等人报告，与匹配对照组相比，银屑病患者冠状动脉钙化的 odds 约为两倍，其动脉粥样硬化负荷接近2型糖尿病患者水平。此外，Lerman等人通过先进的冠状动脉CT血管造影发现，银屑病患者高危斑块特征增加15%，且与皮肤疾病严重程度直接相关。

银屑病关节炎与风险增强

约25%的银屑病患者会发展为PsA。Eder等人证明，与仅有皮肤银屑病的患者相比，PsA患者的颈动脉斑块负荷显著更高。当代注册分析进一步证实，PsA带来的心血管风险与重度皮肤银屑病相当，表明关节和皮肤炎症对心血管疾病发展具有叠加效应。

病理生理机制

炎症级联与分子通路

近期研究阐明了连接银屑病与心血管风险增加的关键分子机制。Mehta等人比较了银屑病皮肤病变和动脉粥样硬化斑块的转录组学分析，揭示了显著的分子重叠，特别是在干扰素-γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）介导的通路中。这些炎症通路协同激活血管内皮细胞，诱导促动脉粥样硬化转录物如血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）和趋化因子（C-X-C基序）配体10（CXCL10）的显著增加（超过5000倍）。

更近期的研究确定了炎症小体信号作为核心机制联系。Garshick等人证明，炎症小体激活是银屑病中差异表达最显著的全身性通路，并在动脉粥样硬化发展中起因果作用。这一见解突出了可能同时降低银屑病活动度和心血管风险的潜在治疗靶点。

内皮功能障碍与血管生物学

近期研究直接调查了银屑病患者的血管内皮功能。Garshick等人分析了从银屑病患者分离的内皮细胞，发现促炎转录物（包括VCAM-1、白细胞介素-1β（IL-1β）和环氧化酶-2（COX-2））上调了2至8倍。这种表达谱与经TNF-α、IL-17A和IFN-γ联合刺激的内皮细胞非常相似，证明了银屑病炎症对血管的直接影响。

使用血流介导的血管舒张功能和动脉僵硬度测量的高级血管功能评估一致显示，与健康对照相比，银屑病患者内皮功能受损。此外，内皮功能障碍的程度与银屑病严重程度和系统性炎症标志物相关。

细胞与体液免疫机制

已识别出几个特定的细胞免疫成分参与银屑病相关心血管风险。Teague等人对银屑病中的中性粒细胞亚群进行了表征，发现低密度粒细胞在银屑病患者中 prevalence 增加30%，并且与冠状动脉粥样硬化负荷显著相关。这些特化的中性粒细胞通过中性粒细胞胞外诱捕网形成诱导增强的内皮损伤。此外，研究揭示了银屑病患者血小板的显著活化。Garshick等人证明，银屑病血小板表现出干扰素特征和升高的环氧化酶-1（COX-1）表达，且与皮肤严重程度相关。来自银屑病患者的血小板可诱导内皮细胞促动脉粥样硬化转录物增加超过20倍，提示抗血小板治疗的潜在靶点。

新兴分子通路

除了充分表征的TNF-α、IL-17和IFN-γ通路外，近期研究强调了连接银屑病与心血管疾病的新型炎症介质。IL-36细胞因子家族（IL-1超家族成员）在放大角质形成细胞活化和先天免疫反应中起关键作用；升高的IL-36活性与系统性炎症有关，并可能参与血管损伤和动脉粥样硬化发生。

S100蛋白家族成员——特别是S100A7A和异源二聚体S100A8/A9——作为警报素驱动中性粒细胞和单核细胞募集；这些蛋白与银屑病严重程度相关，并与动脉粥样硬化斑块不稳定性相关。

另一个新兴因素是GPR15，一种参与上皮免疫和淋巴细胞运输的G蛋白偶联受体；在炎症性疾病中观察到GPR15表达的改变，可能将粘膜/上皮免疫激活与系统性血管炎症联系起来。

银屑病病变与动脉粥样硬化斑块的转录组重叠

银屑病皮肤的转录组学研究揭示了与动脉粥样硬化病变存在显著的分子重叠，突出了干扰素信号、TNF相关通路以及IL-17/IL-23轴成分的共同上调。这些转录组特征包括参与白细胞募集、内皮激活和脂质代谢的基因，提供了机制性证据，表明银屑病的慢性系统性炎症直接导致血管病理。因此，整合转录组数据强化了以下假说：银屑病中观察到的血脂异常和代谢综合征至少部分是由持续性炎症信号所致，而不仅仅是共存状况。

当代银屑病人群中的传统心血管风险因素

患病率与现代认知模式

当代研究揭示了银屑病人群中心血管风险因素患病率和管理的令人担忧的模式。Kimball等人分析了参与现代临床试验的约3000名银屑病患者的数据。参与者平均年龄为45岁，研究发现59%的患者至少有两个传统心血管风险因素，而29%有三个或更多。考虑到研究人群相对年轻的平均年龄，这些统计数据尤其令人担忧。

近期分析还表明，银屑病患者心血管风险因素的识别不足和治疗不足问题持续存在。PSO-RISK研究显示，约20%的银屑病患者患有糖尿病且高血压治疗不足，而近40%的血脂异常患者缺乏适当治疗。在接受治疗的患者中，约60%未按指南推荐目标使用基于证据的药物，表明存在显著的护理差距。

当代血脂异常模式

现代脂质分析揭示了银屑病患者特征性的血脂异常模式。Mehta等人利用核磁共振波谱法证明银屑病患者低密度脂蛋白（LDL）颗粒浓度增加且颗粒尺寸减小。Holzer等人证明银屑病患者高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平降低达15%，且HDL流出能力降低近80%。其他研究确定了氧化脂质修饰是关键机制因素。Sorokin等人证明银屑病患者氧化HDL水平升高15%，且氧化脂蛋白水平与非钙化冠状动脉斑块负荷直接相关。这些发现为银屑病人群动脉粥样硬化加速提供了机制见解。

当代证据支持对银屑病人群采取积极的心血管风险因素管理。Wu等人的一项大型回顾性分析（约9000名银屑病患者）发现，他汀类药物治疗与心肌梗死发病率显著降低相关（风险比HR 0.31）。主要降脂试验的事后分析证实了其在银屑病人群中的疗效。Ports等人分析了包括银屑病患者的二级预防试验，确认高强度他汀在银屑病患者中可实现与非银屑病患者相似的降脂幅度和心血管事件减少。当代研究还发现银屑病患者前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）升高，提示PCSK9抑制剂的潜在益处。

高血压与代谢功能障碍

研究阐明了银屑病炎症与高血压发生之间的机制联系。Takeshita等人利用大规模人群数据证明，高血压的严重程度与银屑病疾病严重程度呈正相关。Karbach等人的实验工作进一步揭示，IL-17A的过表达通过涉及血管功能障碍的机制直接诱导高血压。

此外，银屑病患者代谢综合征的患病率与疾病严重程度存在明确的剂量反应关系。在一项大型英国人群研究中，Langan等人发现，轻度银屑病患者患代谢综合征的 odds 增加22%，而中度和重度银屑病患者的风险分别增加至56%和98%。

临床评估与当代风险分层

现代心血管风险计算

当代指南已正式认识到传统心血管风险计算器在银屑病患者中的局限性。2019年ACC/AHA一级预防指南特别将银屑病确定为心血管风险增强因子，建议在评估患者10年心血管风险时予以考虑。这属于IIa类推荐，证据水平B-NR（非随机数据）。

同样，2019年美国皮肤病学会（AAD）与国家银屑病基金会（NPF）的联合指南提供了具体的实施策略。他们建议对于BSA受累超过10%或需要系统治疗的银屑病患者，将其计算的10年心血管风险评分乘以1.5的系数。这种基于证据的方法旨在纠正炎症性疾病人群中心血管风险的系统性低估。

当代生物标志物与高级评估

生物标志物研究已识别出针对银屑病人群的新型心血管风险指标。Joshi等人确定糖蛋白乙酰化（GlycA）作为一种新型炎症生物标志物，在传统风险因素和超敏C反应蛋白（hs-CRP）之外，能改善银屑病冠状动脉粥样硬化的预测。这代表了银屑病特异性风险分层的重大进展。成像方法也大大促进了亚临床疾病的检测。Naik等人利用¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（¹⁸F-FDG PET）证明了银屑病皮肤严重程度与全动脉血管炎症之间的相关性。然而，尽管具有诊断价值，这些先进的生物标志物和成像方法在常规临床实践中仍然费用高昂且不易普及。

除了hs-CRP等传统标志物，新兴的银屑病特异性生物标志物具有潜在的心血管疾病相关性。S100蛋白，特别是S100A8/A9和S100A12，反映了中性粒细胞活化，并与银屑病严重程度和血管炎症相关。趋化因子如CXCL8和CXCL10，以及升高的IL-17A和IL-22水平，也被认为是亚临床动脉粥样硬化的潜在预测因子。将此类标志物纳入临床实践可改善风险分层，但其效用仍需在大型前瞻性队列中得到验证。

现代筛查建议

当前来自皮肤病学和心脏病学学会的指南均强调对银屑病患者进行全面的心血管风险筛查的必要性。2019年AAD-NPF指南推荐定期评估血压、血脂谱、血糖/糖化血红蛋白（HbA1c）、体重指数（BMI）和吸烟状况，筛查频率应根据疾病严重程度、病程和系统治疗使用情况而定。2019年ACC/AHA预防指南正式承认银屑病为心血管风险增强因素，支持进行更警惕的风险评估和早期干预。

皮肤病学指南特别强调由皮肤科医生启动筛查并与初级保健或心脏病学协调，而心脏病学指南主要将银屑病视为额外的动脉粥样硬化风险增强因子。因此，全面筛查既包括传统风险因素评估，也包括对银屑病特异性修饰因素的认识，以确保及时的预防策略。

当代治疗干预与管理策略

基于证据的生活方式干预

系统评价证实了生活方式干预在银屑病管理中的有效性。Upala和Sanguankeo的荟萃分析（纳入约900名超重或肥胖患者）表明，通过热量限制减轻体重可改善银屑病严重程度，当与标准疗法结合时，清除率提高高达三倍。当代饮食研究强调抗炎模式。Ford等人为NPF进行的系统评价发现，中等证据支持地中海式饮食，其与皮肤严重程度降低和系统性炎症水平较低相关。

针对心血管风险的当代抗炎治疗

现代研究广泛调查了治疗银屑病炎症是否能减轻心血管风险。观察性研究一致提示有益处，Wu等人报告，与接受局部治疗方案的患者相比，接受生物制剂治疗（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂和白细胞介素-23（IL-23）抑制剂）的患者心肌梗死发病率降低约50%。

对替代心血管终点也进行了探索。Dey等人证明，生物制剂治疗与中重度银屑病患者12个月内主动脉血管炎症减少约8%、冠状动脉斑块负荷减少约6-7%相关。Elnabawi等人在更大的前瞻性队列中证实了这些发现。

然而，近期的随机安慰剂对照试验得出了不一致的结果。Mehta等人发现，尽管皮肤清除良好，但使用生物制剂阿达木单抗或窄谱UVB光疗治疗并未显著减少血管炎症。类似地，Gelfand等人报告司库奇尤单抗治疗对主动脉炎症没有有意义的改变。这些发现凸显了将银屑病炎症的减轻转化为一致的心血管获益的复杂性。

指南与临床建议

多个专业学会已更新其指南，以纳入关于银屑病患者心血管风险的近期证据。2019年ACC/AHA一级预防指南是一个重要里程碑，它明确承认银屑病为心血管风险增强因子，并建议临床医生在评估患者10年心血管风险时予以考虑。该推荐属于IIa类，证据水平B-NR，强调了其临床重要性。

在皮肤病学领域，2019年AAD和NPF联合指南提供了全面的、基于证据的建议，旨在指导皮肤科医生管理银屑病患者。这些指南强调系统的心血管风险因素筛查、对患者进行银屑病相关心血管风险增加的教育，以及与心血管专家进行结构化协作。该指南还包括基于当代数据的风险增强识别具体策略和治疗阈值。

将心血管风险评估和管理整合到银屑病护理中对于优化患者结局至关重要。无论这些指南是作为独立部分呈现还是整合在治疗讨论中，取决于工作的范围和重点；然而，突出它们能确保临床医生了解不断变化的护理标准。

当代护理模式的实施

尽管心血管风险增加，许多银屑病患者的风险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症）仍未得到充分治疗。越来越需要皮肤科医生参与心血管风险评估和管理的多学科方法。现代医疗保健服务日益强调整合护理模式，通过共享护理路径、电子健康记录和标准化筛查方案来协调皮肤病学和心血管管理。

一些学术中心已出现心脏-皮肤病学项目以满足此需求。例如，宾夕法尼亚大学的多学科银屑病诊所整合了皮肤科医生、心脏科医生和其他专家，在提供皮肤病学护理的同时，提供协调的心血管风险评估和管理。

这些项目促进了循证指南的实施，并推动了对最优管理策略的研究，通过加强协作改善了患者结局。

当代研究重点与未来方向

当前临床试验格局

该领域当前的重点是进行大规模、以临床心血管事件为终点的随机对照试验。当代研究设计强调足够的样本量和足够的随访时间，以捕捉有意义的心血管事件，如心肌梗死和卒中。几项正在进行的试验正在研究治疗银屑病炎症是否能降低心血管事件风险，以解决当前知识的重要空白。

未来研究还应致力于确定银屑病人群心血管风险因素的最佳目标，因为目前的建议主要从普通人群指南外推而来，缺乏银屑病特异性验证。关键研究重点包括评估对银屑病高危患者更积极地管理血脂、血压和血糖控制是否能带来额外益处。

现代生物标志物开发与精准医疗

当代研究日益关注传统心血管风险因素之外的高级生物标志物。糖蛋白乙酰化、炎症细胞因子panel和遗传风险评分代表了有前景的发展领域。识别能预测心血管风险和治疗反应的生物标志物可能提供更个性化的护理方法。现代基因组学和转录组学方法也可能提供实施精准医疗的机会。利用多组学方法的当代研究可能识别出心血管风险最高和最可能从特定干预中获益的银屑病患者。

治疗创新与靶点识别

当代治疗开发聚焦于银屑病炎症和动脉粥样硬化共享的通路。炎症小体通路，作为银屑病中差异表达最显著的全身性通路，为双重获益提供了有前景的治疗靶点。现代药物开发日益强调利用遗传、转录组和蛋白质组数据优化治疗选择的精准方法。此类方法可以最大化临床获益，同时最小化不良反应和医疗成本。

长链非编码RNA

长链非编码RNA（lncRNA）是免疫、代谢和血管通路的新兴调节因子。近期全基因组分析确定了银屑病中差异表达的lncRNA，这些lncRNA调节炎症基因网络，并可能影响内皮功能和脂质代谢；因此，lncRNA代表了在银屑病-心血管疾病界面有前景的分子生物标志物和潜在治疗靶点。

当代监测与临床整合

对银屑病患者的现代实践需要整合的心血管风险监测，需同时考虑传统风险因素的演变和银屑病疾病活动度。当代临床实践强调在常规皮肤科就诊期间进行系统评估，利用电子健康记录提示和标准化筛查方案。将心血管风险监测整合到常规皮肤病学护理中，为早期干预和预防提供了机会。当代方法强调基于团队的护理模式，由皮肤科医生、初级保健提供者和心血管专家进行协调管理。

医疗系统与经济考量

当代医疗资源利用模式

认识到银屑病患者心血管风险升高对现代医疗资源利用具有重要影响。早期识别和积极管理心血管风险因素可能预防未来昂贵的心血管事件，从而可能抵消增加的筛查和治疗成本。医疗保健服务需要跨专业和地理边界的多学科护理协调，这增加了复杂性，但改善了患者结局。现代电子健康记录系统和护理协调平台可以促进提供者之间更好的沟通，确保护理的全面性。

现代成本效益考量

银屑病患者承担着巨大的直接医疗成本和因生产力损失造成的间接成本，这些成本随疾病严重程度和治疗强度而增加。关于银屑病患者心血管风险管理策略的当代经济分析仍然有限，但这确实是一个重要的研究领域。需要评估加强筛查、积极的风险因素修正和抗炎治疗以降低心血管风险的成本效益，以指导现代医疗政策和资源分配。

银屑病治疗的经济评估表明，系统疗法（包括生物制剂）前期成本较高，但可能通过改善生活质量和减轻疾病负担而变得合理。类似地，心血管预防项目可能增加短期支出，但会产生长期节省和健康收益。

患者教育与当代共享决策

现代风险沟通策略

有效的关于心血管风险的患者教育需要清晰、基于证据的沟通，传达风险的重要性和可用的干预措施。这种沟通应针对银屑病患者的独特需求进行定制，以增强理解并支持知情决策。

当代临床实践日益强调在慢性病程中进行持续的风险沟通。数字健康平台和患者门户网站在此过程中发挥着关键作用，通过提供对教育材料的持续访问和促进患者参与来实现。研究表明，患者和提供者对使用此类门户进行慢性病管理普遍持积极态度，这有助于更好的沟通和依从性。

当前治疗依从性与参与度

银屑病和心血管风险因素的现代管理提出了依从性挑战，需要系统的方法。当前医疗保健服务强调共享决策方法，让患者（必要时包括护理人员）参与治疗计划和目标设定，以提高依从性和结局。决策辅助已被证明可以改善患者知识、风险认知以及治疗与个人价值观的一致性，从而增强参与度和对治疗计划的依从性。患者偏好评估、副作用耐受性评估和个体风险承受能力指导应在循证框架内，使用当代决策支持工具为治疗建议提供信息。

患者教育

一项关于银屑病和心血管疾病管理的患者教育项目，重点在于增加患者对银屑病与心血管风险升高之间联系的认识，改善自我管理，并鼓励协调护理以减少心血管疾病并发症。一项针对102名银屑病患者的横断面研究结果显示，患者对银屑病与心血管疾病关联的认识不完全，因此需要更好的患者教育。提高对心血管风险的认识可能会鼓励患者接受心血管风险因素的筛查和管理，并采取健康的生活方式。美国国家银屑病基金会（NPF）支持研究和倡议，将心血管预防指南转化为银屑病患者的实践。他们的方法涉及将护理协调嵌入患者导航服务，以解决障碍，改善该人群心血管风险因素的筛查和管理。

结论与当代观点

银屑病与心血管疾病之间的关系代表了一个公认的范式，即慢性炎症状况如何超越主要器官受累，影响整体健康和死亡率。当代证据强有力地支持银屑病是一个合理的心血管风险增强因子，需要临床关注和系统化管理方法。

当前证据支持对银屑病患者积极管理传统心血管风险因素，并考虑基于近期临床试验数据进行增强的风险评估和可能更积极的治疗目标。抗炎治疗在降低心血管风险方面的作用仍有前景，但需要通过未来和正在进行的大规模随机对照试验获得确定性证据。

照顾银屑病患者的现代医疗保健提供者必须采取全面的方法，同时关注皮肤病学和心血管健康。这需要当代的多学科协作、基于证据的患者教育以及系统的心血管风险评估和管理方法。本综述旨在作为一个实用的临床资源支持这些努力，将复杂的流行病学和机制证据转化为日常实践中的可行策略。

银屑病患者护理的未来在于精准医疗方法，该方法考虑个体风险特征、治疗反应和患者偏好。对生物标志物、治疗靶点和护理服务模式的持续研究将完善我们预防心血管事件和改善这一高危人群整体健康结局的能力，所使用的正是当代的循证策略。