临床药学干预改善老年慢性非癌痛住院患者照护的可行性研究

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Implementing a clinical pharmacy intervention for older adult inpatients with chronic non-cancer pain: a feasibility study

本刊推荐：为改善老年慢性非癌痛(CNCP)患者药物安全，研究团队开展了一项临床药学干预可行性研究。通过标准化触发工具和药物评估相结合的模式，研究发现药师提出的治疗调整建议获得78%的采纳率，患者出院后疼痛相关结局指标呈现改善趋势。该研究为老年CNCP患者的规范化药学服务提供了实践范本。

　　

随着人口老龄化进程加速，慢性非癌痛(CNCP)已成为影响老年人生活质量的重要健康问题。据统计，65岁以上老年人群CNCP患病率高达22%-88%，且常伴有多种慢性疾病共存和多重用药现象。这种复杂的医疗状况使得本已脆弱的老年患者面临更高的药物相关风险，包括药物不良反应、药物相互作用和用药错误等。尽管已有研究证实药师主导的干预在疼痛管理中的价值，但针对老年CNCP患者的专业化临床药学服务仍存在证据空白。特别是在瑞士的医疗环境中，临床药师资源配置相对有限，如何建立高效且可操作的药学服务模式成为亟待解决的问题。

为探索这一难题的解决方案，瑞士伯尔尼大学医院的研究团队在《International Journal of Clinical Pharmacy》发表了题为"实施老年慢性非癌痛住院患者临床药学干预的可行性研究"的创新性工作。该研究首次将经过验证的质量指标(QIs)作为触发工具，整合到老年CNCP患者的标准化药学服务流程中，为优化老年疼痛患者的药物安全管理提供了新思路。

研究方法主要涵盖五个关键环节：患者筛查采用电子病历系统识别符合条件的CNCP患者；半结构化访谈收集疼痛病史和治疗目标；药物评估结合传统药物审查(MR)和触发工具检测；多学科团队讨论确定个体化方案；电话随访评估干预效果。研究团队特别开发了基于REDCap系统的数据管理平台，确保研究数据的完整性和安全性。

可行性评估结果显示，在5个月研究期内，研究团队筛查了253名入院患者，最终纳入48名CNCP患者（入选率19%）。其中28人（58%）完成了半结构化访谈，18人（64%）完成了出院后电话随访。访谈障碍主要源于认知功能障碍（如痴呆、谵妄），而随访流失主要与联系困难相关。这些数据证实了临床药学干预在真实医疗环境中的可实施性，同时也揭示了操作流程需要优化的环节。

患者特征分析表明，参与研究的患者中位年龄为83岁（IQR：80-90），女性占58%。患者日常规律服用药物中位数为11种（IQR：8-13），按需药物为8种（IQR：7-9）。疼痛药物治疗以扑热息痛（94%）和安乃近（88%）为主，50%患者使用阿片类药物。慢性腰痛（65%）、关节炎（46%）和神经病理性疼痛（23%）是最常见的CNCP诊断。这些数据反映了老年CNCP患者群体的复杂用药情况和多病共存特征。

药师干预效果方面，研究期间药师共提出56项治疗优化建议，中位每名患者1项干预（IQR：0-2）。其中29项（53%）源自质量指标触发工具，27项（47%）来自传统药物审查。值得注意的是，医疗团队对触发工具提示的干预建议接受率高达78%，显著高于传统药物审查建议的接受率（41%）。差异具有显著性的接受率表明，基于证据的质量指标能够有效提升药学建议的专业认可度。

具体分析干预内容，触发工具引导的优化建议主要涉及局部治疗优化（如局部双氯芬酸）、扑热息痛剂量调整和药物不良事件预防。而传统药物审查则更侧重于剂量验证、药物相互作用和个体化治疗方案制定。这种互补性的干预策略体现了标准化工具与临床专业判断相结合的优势。

患者报告结局(PROMs) 数据显示，出院后一个月，患者在多个疼痛相关指标上呈现改善趋势。过去7天内最高疼痛水平中位数从8分（IQR：6.5-9）降至5分（IQR：4.75-8），最低疼痛水平从3分（IQR：2-4）降至1.5分（IQR：0-3）。疼痛频率从2.5（IQR：1-3）降至2（IQR：1-3），其中3分代表每日疼痛，2分代表多数日子疼痛。疼痛对情绪影响的中位数水平也从2分（中度影响）降至1.5分（低度影响）。

在功能改善方面，基本日常生活活动能力(ADLs)和工具性日常生活活动能力(IADLs)未见显著变化，但移动能力出现轻微恶化（中位数从0.5升至1分）。睡眠质量指标保持稳定。治疗目标达成率从干预前的32%提升至出院后的67%，表明患者对疼痛管理的满意度显著提高。

研究讨论与结论部分指出，这项可行性研究首次证实了临床药学干预在老年CNCP住院患者群体中的实施可行性。尽管存在招募率相对较低（19%）和随访流失率较高等局限性，但研究结果提供了重要启示：基于质量指标的触发工具能够有效提升药学建议的接受率，标准化评估与个体化临床推理相结合的模式有助于优化老年患者的疼痛药物管理。

该研究的创新性体现在多个方面：首次针对老年CNCP这一特殊人群设计专门化药学干预方案；采用经过严格验证的评估工具（IMMPACT核心结局集和WHODAS 2.0）；建立了触发工具与传统药物审查互补的工作模式。这些方法学创新为后续研究奠定了重要基础。

然而，研究也存在若干局限性。单组设计使得结局改善不能完全归因于药学干预，老年科综合康复项目（包括物理治疗、作业治疗等）可能产生协同效应。随访期较短（1个月）无法评估干预效果的持久性，样本量较小也限制了亚组分析的可能性。

未来研究方向应聚焦于几个关键领域：采用更严谨的集群随机设计验证干预效果；延长随访期评估长期效益；开发自动化随访技术减少失访；开展质性研究深入理解医疗团队和患者的决策机制；进行成本效益分析评估干预的经济学价值。此外，探索干预对不同CNCP亚型患者的差异化效果也具有重要临床意义。

这项由Jasmin Abderhalden、Céline Lang、Carla Meyer-Massetti等研究者共同完成的工作，为改善老年慢性疼痛患者的药物安全管理提供了重要实践证据。随着人口老龄化进程持续深入，这种融合标准化工具与个体化照护的临床药学模式，有望成为优化老年患者疼痛管理的有效策略，为构建更加安全、高效的老年疼痛管理体系贡献专业智慧。