综述：食管癌微创食管切除术的当前证据与未来展望

《Annals of Gastroenterological Surgery》：Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer: Current Evidence and Future Perspectives

本综述系统回顾了截至2025年6月关于微创食管切除术（MIE）的循证医学证据，重点探讨了胸腔镜、机器人辅助（RAMIE）及纵隔镜手术路径。文章指出，与传统开放手术相比，MIE在减少肺部并发症（如TIME、MIRO试验所示）和加速康复方面具有优势，而RAMIE（如REVATE、RAMIE试验）则进一步提升了喉返神经（RLN）旁淋巴结清扫的精确性与安全性。纵隔镜食管切除术为高风险患者提供了新选择。未来研究方向在于通过标准化多中心试验确立基于肿瘤特性与患者个体因素的最佳手术策略。

　　

摘要

食管癌是一种高度恶性的肿瘤，其组织学亚型存在地域性差异。在西方国家，腺癌占主导地位，而在亚洲，鳞状细胞癌（SCC）更为常见。尽管多模式治疗取得了进展，食管切除术仍然是根治性治疗的基石。为了减少手术创伤和并发症，各种微创食管切除术（MIE）得以发展。本文旨在概述MIE的现状。

1 引言

食管癌是全球预后较差的侵袭性恶性肿瘤之一，其组织学亚型因地区而异。尽管针对食管癌的多学科治疗方法（包括手术、化疗和放疗）不断发展，但传统的食管切除术仍然是明确的根治性选择。然而，食管切除术是最具侵袭性的肿瘤外科手术之一，历史上一直与高发生率的肺部并发症、声带麻痹和恢复期延长相关。近年来，早期诊断技术的进步扩大了手术干预的适应症，但对术后并发症和生活质量的担忧依然存在。光学、吻合器设备和机器人关节技术的进步使得腹腔镜和机器人方法得以实施。鉴于传统开放手术的创伤性，微创食管切除术（MIE）正越来越多地被采用，以减轻患者的身体负担。

各种MIE手术方式已被报道。俯卧位下经右胸的胸腔镜食管切除术已变得普遍，关于机器人辅助MIE（RAMIE）的报告也在稳步增加。此外，越来越多的报告，特别是来自亚洲国家，描述了结合经颈和经膈肌入路的非经胸MIE方法。因此，临床问题已从“MIE是否可行？”转变为“哪种微创方式能提供最佳的肿瘤学结果和最少的并发症？”。本文回顾了食管癌的不同微创手术类型，重点介绍了它们的优缺点、临床结果和未来挑战。

2 材料与方法

使用PubMed/MEDLINE进行了科学文献的系统性检索，以识别截至2025年6月发表的关于食管癌MIE的所有相关文章。主要搜索词包括“微创食管切除术”、“胸腔镜食管切除术”、“机器人辅助食管切除术”和“纵隔镜食管切除术”，包括经颈和经膈肌入路。还审查了所选文章的参考文献列表以识别其他相关研究。

非英语语言发表的文章被排除在外。审查了所有主要可用出版物，以识别关注MIE的文章。如果提供了与MIE相关的有意义数据，较小规模的研究也被纳入。我们排除了仅涉及少数患者的病例报告以及专注于非根治性手术（如挽救性或姑息性手术）的研究。

检索侧重于胸腔镜、机器人辅助和纵隔镜方法，重点关注随机试验和高质量的对比研究。然而，关于纵隔镜食管切除术的此类研究很少。最终，考虑到研究质量，特别是与纵隔镜食管切除术相关的研究质量，本文成为一篇叙述性综述。

3 结果

3.1 胸腔镜和腹腔镜食管切除术技术的演变

在MIE初期，自20世纪90年代以来，为了降低食管癌患者的手术风险和负担，胸腔镜和腹腔镜手术日益增多。Cuschieri报告了在左侧卧位或俯卧位下进行的辅助内镜食管切除术，注意到中转开胸手术的患者及相关术后并发症。他们的结论是俯卧位具有技术优势，并且与较少的呼吸系统并发症相关。自2000年代以来，俯卧位胸腔镜MIE变得更加普遍，大量报告显示了良好的结果。

3.2 经胸入路的MIE

自MIE最初应用以来，大量研究，包括荟萃分析和系统评价，报告了胸腔镜和/或腹腔镜食管切除术治疗食管癌的结果，并在手术结果、术后并发症和长期预后方面将这些方法与常规开放食管切除术进行了比较。Biere等人报告了TIME试验的结果，这是一项比较MIE与开放食管切除术的随机对照试验。该研究显示，MIE组院内肺部感染发生率（12%）显著低于开放手术组（34%）（p = 0.005），表明MIE为可切除食管癌患者提供了短期益处。然而，长期结果显示总生存率无显著差异。

Briez等人进行了MIRO试验，一项多中心随机III期试验，比较了开放食管切除术与腹腔镜辅助（混合）食管切除术。他们假设食管癌手术中的腹腔镜腹部方法会因减少手术创伤而降低主要术后并发症发生率。该研究中，混合组（开放右胸切开术加腹腔镜胃游离）的主要术中和术后并发症显著减少，主要肺部并发症也更少。尽管混合组的五年总生存率和无病生存率在数值上更高，但这些差异无统计学意义。这些发现表明微创腹部手术可能降低术后并发症（如肺炎）的风险。

来自西方国家的研究主要纳入位于食管下段的腺癌患者。Kataoka等人进行了MONET试验（JCOG1409），一项在日本的随机III期研究，比较了胸腔镜与开放经胸食管切除术治疗胸段食管癌。该试验旨在证明胸腔镜食管切除术在全因生存率方面的非劣效性。虽然详细结果尚未公布，但该试验根据数据和安全监测委员会的建议提前终止，初步结果在2024年ASCO胃肠道癌症研讨会上公布。胸腔镜组的三年总生存率和无复发生存率优于开放手术组。术后发病率相当；然而，胸腔镜组的呼吸功能障碍发生率较低。该试验被认为是首个证实胸腔镜食管切除术在胸段食管癌生存结果上不劣于开放手术的试验。这些结果表明胸腔镜MIE应成为胸段食管癌的标准外科手术程序。

总的来说，胸腔镜食管切除术的益处，特别是减少呼吸系统并发症，已得到高质量随机对照试验和比较研究的支持。然而，一些荟萃分析和大规模数据库研究也指出了技术挑战和缺点。Takeuchi等人使用日本全国性数据库并采用倾向评分匹配分析了MIE与开放食管切除术的短期结果。他们发现，虽然MIE组失血量较少且术后需要机械通气超过48小时的情况减少，但手术时间更长。MIE组的30天再手术率显著更高。相反，30天死亡率和手术死亡率无显著差异。这些发现与其他评估胸段食管癌MIE的报告一致。

3.3 经胸入路的机器人辅助MIE

机器人辅助MIE（RAMIE）被引入以克服传统开放食管切除术的局限性，并作为胸腔镜MIE的替代方案，目前已报道了有希望的结果。严重的术后并发症，如吻合口漏和肺炎，已被证明会对长期生存产生不利影响。RAMIE凭借其关节式器械、震颤过滤系统和增强的放大视野，有望减少此类并发症的发生率并可能改善预后。Kernstine等人于2004年首次报道了机器人辅助食管切除术，采用改良左侧卧位至俯卧位进行胸段手术，仰卧位进行腹段手术，实施了胸段食管切除术加三野淋巴结清扫。此后，发表了大量比较研究和综述文章，评估RAMIE、胸腔镜MIE和开放食管切除术的结果，并且还进行了几项利用全国性队列的大规模分析。在许多这些报告中，RAMIE与更短的住院时间和更低的中转开放手术率相关。此外，使用该方法清扫的淋巴结数量增加，特别是喉返神经（RLN）周围的淋巴结。尽管不同手术方式的术中死亡率据报道相似，但关于手术时间和主要术后并发症发生率的报告各不相同。

Perry等人对这些研究进行了荟萃分析，以比较传统MIE与RAMIE的短期结果。他们的研究结果表明，RAMIE是传统MIE的一种安全可行的替代方案，在失血量、淋巴结获取数、肺部并发症和住院时间方面显示出优势。相反，传统MIE在缩短手术时间和降低吻合口漏发生率方面显示出益处。作者指出纳入研究间存在显著异质性，并强调需要进一步高质量的前瞻性研究来验证这些发现。

有几项随机对照试验比较了胸腔镜MIE和RAMIE的结果。ROBOT-2试验是欧洲的一项随机对照试验，比较了传统MIE与RAMIE治疗食管腺癌。该试验正在进行中，其主要终点是腹部和纵隔区域清扫的淋巴结总数。这一比较的结果有望阐明RAMIE是否提供更优的肿瘤学清扫效果。Chao等人进行了一项多中心、开放标签、随机对照试验REVATE，旨在评估RAMIE在食管鳞状细胞癌（ESCC）患者中进行左RLN淋巴结清扫方面是否优于胸腔镜MIE。该试验报告显示，RAMIE组左RLN淋巴结清扫成功率为88.3%，而MIE组为69%（p < 0.001）。此外，RAMIE组左RLN麻痹的发生率显著较低。RAMIE组清扫的纵隔淋巴结数量也更高。因此，作者得出结论，RAMIE能够实现更有效、更安全的左RLN淋巴结清扫。Yang等人在中国的六个高容量中心进行了一项前瞻性随机对照试验（称为RAMIE试验），比较RAMIE和传统MIE在ESCC患者中的围手术期和长期结果。在RAMIE组中，观察到手术时间显著缩短，并且在胸段和左RLN区域的淋巴结清扫效率提高。两组之间在失血量、中转率、R0切除率或总体并发症发生率方面未发现显著差异。研究者得出结论，RAMIE是传统MIE的一种安全且具有肿瘤学效力的替代方案，提供了良好的短期和中期结果。因此，RAMIE正在逐渐取代传统的MIE。

3.4 经颈和经膈肌入路的纵隔镜食管切除术

经胸入路的MIE是治疗食管癌的主流根治性手术。经纵隔镜入路的食管切除术已发展为一种微创根治性选择。不经过胸的经膈肌食管切除术最早由Orringer和Sloan报道。虽然该手术避免了开胸，但它涉及钝性分离且不允许进行纵隔淋巴结清扫。随后，Bumm等人和Tangoku等人报道了使用专用设备进行纵隔淋巴结清扫的纵隔镜食管切除术。该手术是一种替代的MIE技术，避免了经胸入路，降低了肺部并发症的风险。然而，有限的操作空间和不足的纵隔视野使其成为一种根治性较差的选择。

为了克服这些局限性，一种新的纵隔镜食管切除术，通常使用经颈和经膈肌入路，首次从日本被报道。该手术在手术时间和肺部并发症方面相较于传统的经胸MIE具有优势，因为它不需要经胸入路、单肺通气或从仰卧位改变患者体位。纵隔淋巴结清扫的准确性有所提高，越来越多的报告表明纵隔镜食管切除术作为一种可与经胸食管切除术相媲美的根治性手术正在被实施。这些研究报告称纵隔镜食管切除术可以安全进行，并且在缩短手术时间和减少术后呼吸系统并发症方面优于开放或胸腔镜食管切除术。

需要注意的是，与日益标准化的经胸入路相比，经膈肌入路的具体操作因机构和报告而异。经膈肌入路是使用手辅助腹腔镜手术技术进行的，该技术也用于开放和胸腔镜食管切除术期间的腹部操作。Mori等人最初使用机器人辅助腹腔镜技术进行了经膈肌手术。最近，也有报道使用完全腹腔镜技术的经膈肌入路。

相反，经颈手术最初报道仅通过左颈切口使用单孔技术。Fujiwara等人报告称，通常仅使用左颈入路即可安全可靠地进行直至气管隆突的上纵隔和中纵隔淋巴结清扫。然而，一些报告指出右颈入路对于食管右侧上纵隔的清扫特别有用，并且描述双侧经颈入路的报告数量正在增加。

虽然纵隔镜食管切除术可以使用腹腔镜技术完成，但一些报告表明机器人辅助纵隔镜对于狭窄而深的纵隔的精确和稳定操作是有用的。Yoshimura等人使用机器人辅助腹腔镜经膈肌入路进行了根治性纵隔镜食管切除术，并得出结论机器人辅助纵隔镜食管切除术与经胸食管切除术相比具有短期益处。Fujita等人报道了使用双侧颈入路的机器人辅助经颈技术。他们安全地在双侧颈部进行了机器人辅助纵隔镜食管切除术，并得出结论该技术可能降低RLN麻痹的发生率。Hadjizusufovic等人使用da Vinci SP系统进行了经颈入路的试验。他们报告使用da Vinci SP系统进行纵隔分离是有效的。然而，其临床实用性和可重复性需要进一步研究。

已有几项荟萃分析和系统评价被报道。这些研究表明纵隔镜食管切除术是一种有前途的MIE技术，是胸腔镜MIE的一种可行替代方案。它在缩短手术时间、减少失血量和肺部并发症方面显示出优势。然而，相对较高的RLN麻痹发生率已被报道，并且清扫的淋巴结数量可能低于经胸MIE。需要进一步的随机研究来评估纵隔镜食管切除术的肿瘤学效力和长期结果。

尽管全面的研究仍然较少，但已在中国和荷兰进行了三项前瞻性随机或队列研究。Shi等人前瞻性比较了纵隔镜和胸腔镜食管切除术。他们得出结论，纵隔镜食管切除术在手术时间、失血量、术后肺炎和住院时间方面显著改善，但清扫的淋巴结数量减少。Yin等人报告术后肺部并发症减少，并且纵隔镜食管切除术也可能适用于患有慢性肺病、肺功能差或不适合胸腔手术的患者。Vercoulen等人在荷兰一家机构进行了一项关于经颈MIE的前瞻性队列研究。他们得出结论，术后肺部并发症减少，尽管暂时性RLN麻痹的发生率增加。

4 讨论

在过去的三十年里，MIE经历了显著的演变，目标是在不影响肿瘤学效力的前提下减少手术创伤并改善围手术期结果。在各种MIE技术中，俯卧位胸腔镜食管切除术已成为治疗食管下段腺癌的标准方法，特别是在西方国家。诸如TIME和MIRO等随机试验已证明，MIE和混合手术与显著减少的肺部并发症和更短的恢复时间相关，尽管生存益处尚不明确。在亚洲，中上段食管SCC更为常见，MONET试验（JCOG1409）提供了强有力的证据，证明胸腔镜食管切除术在生存率方面不劣于开放手术，并且减少了术后呼吸功能障碍。这些发现强化了日益增长的共识，即胸腔镜MIE可以实现与开放手术相当的肿瘤学结果，同时减少围手术期发病率。

机器人辅助MIE进一步增强了食管切除术的技术精确性，特别是在RLN等精细结构周围的淋巴结清扫方面。最近的随机试验，包括REVATE和RAMIE，提供了证据表明RAMIE在RLN保护和更有效的淋巴结清扫方面优于传统胸腔镜MIE——尤其是在SCC患者中。尽管RAMIE可能涉及更长的手术时间或更高的成本，但其改善肿瘤学清扫和功能结果的潜力证明了其日益增长的应用，特别是在拥有机器人技术专业知识的高容量中心。

同时，纵隔镜食管切除术已成为肺功能差或不适合经胸入路患者的一种有前途的替代方案。该技术具有显著优势，包括缩短手术时间、避免单肺通气和减少肺部并发症。经膈肌和经颈入路的机器人辅助改进——特别是单孔机器人系统，如da Vinci SP——可能进一步解决纵隔镜食管切除术的一些局限性，包括操作空间受限和淋巴结清扫有限。然而，相对较高的RLN麻痹发生率和各报告中不一致的淋巴结获取数量尤其令人担忧。尽管纵隔镜食管切除术无疑将成为经胸入路困难病例中MIE的关键支柱之一，并且综合报告正在增加，但仍需要前瞻性多中心研究来进一步确立其肿瘤学效力。

尽管MIE的数据令人鼓舞，但仍有几个问题未解决。首先，高质量证据来自选定的、在微创技术方面拥有丰富经验的高容量中心，这可能限制了我们研究结果的普适性。其次，研究之间在外科技术、患者选择和肿瘤特征方面的异质性使直接比较复杂化。特别是，组织学类型的差异（如SCC和腺癌）以及各地区常见的肿瘤部位可能导致手术程序和研究结果的差异，使得标准化变得困难。第三，虽然短期结果 consistently 倾向于MIE方法，但可靠的长期肿瘤学数据，特别是对于机器人和纵隔镜方法，仍然有限。

未来的研究应侧重于采用标准化方案和充分随访的多中心随机试验，以评估每种微创方法的真正肿瘤学影响和成本效益。根据肿瘤位置、组织学和患者合并症确定经胸、机器人辅助与纵隔镜技术的适当适应症对于制定个体化治疗策略至关重要。这些研究将揭示纵隔镜技术以及其他MIE，特别是对于不适合经胸手术的患者的重要性。

总之，胸腔镜、机器人辅助和纵隔镜食管切除术是MIE的互补选择，各自具有独特的优势和局限性。随着持续改进、器械进步和证据积累，MIE技术有望进一步提高食管癌手术的安全性和有效性。