III型食管闭锁学龄期儿童营养与呼吸状况的回顾性病例对照研究：揭示呼吸功能受限与营养不良的显著关联

《Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition》：Retrospective case-control study of nutritional and respiratory status in children with type III esophageal atresia

本研究通过多中心回顾性分析揭示，III型食管闭锁(EA)患儿中营养不良(BMI z-score?<??2?SD)发生率达9.4%，且与限制性通气障碍(FVC z-score?<??1.64)及呼吸危机治疗需求显著相关（OR=3.3/2.7）。研究发现早产和三级医院出生是高风险因素，而食管/肠道手术史与营养不良无直接关联，为优化这类患儿的综合管理提供了关键循证依据。

　　

1 引言

食管闭锁(EA)是一种罕见的食管先天性畸形，在Ladd分型中最常见的III型EA（85%–90%）表现为食管两段分离伴远端气管食管瘘。当前手术技术和医疗进步使生存率显著提高，但患儿可能发生显著的长期并发症，需要终身多学科随访。呼吸系统损害和消化系统并发症均可对营养状况产生重大影响。既往研究报道儿童期营养不良发生率为10%至50%以上，约20%的成人患者仍存在营养不良。然而，营养状况与呼吸系统发病率之间的关系在文献中尚未充分探索。

2 方法

本研究为回顾性、全国性、非干预性多中心研究，在28个小儿外科中心开展。从法国国家注册库（CRACMO）筛选2008年至2013年间出生的III型EA患者。排除标准包括4岁前失访或死亡、长段型EA以及未进行肺功能测试(PFT)的患者。数据收集包括围产期数据、手术数据、术后数据以及6-9岁 multidisciplinary随访中的呼吸、营养和消化监测数据。营养不良定义为BMI z-score低于?2 SD（根据法国最新儿童营养不良诊断标准）。肺功能测试采用2012年全球肺功能倡议(GLI)国际标准，限制性综合征定义为FVC z-score?<??1.64，阻塞性综合征定义为FEV1/FVC z-score?<??1.64。

3 结果

3.1 基线和新生儿护理特征

最终纳入212例患者进行分析，其中20例(9.5%)被分类为“营养不良状态”(US组)，192例为正常营养状态(NNS组)。US组患儿出生体重显著更低(2005?g vs. 2700?g, p?=?0.003)，早产发生率更高(65% vs. 34.9%, p?=?0.01)，且更多在三级NICU医院出生(90% vs. 58.3%, p?=?0.007)。两组在性别、种族、VACTERL综合征关联、心脏/肾脏/消化系统畸形方面无显著差异。手术方式（胸廓切开术94.8%）和胸腹腔镜手术率(3.3%)组间无差异。US组患儿更常需要胃造口术(20% vs. 5%, p?=?0.03)，有创通气时间多1天，中位住院时间长两倍(49天 vs. 21天, p?=?0.04)。

3.2 出院后随访

两组在EA修复相关并发症（吻合口漏、狭窄需扩张）发生率上无统计学差异。US组疝气/隐睾手术发生率是NNS组的四倍。在锁餐造影和24小时pH监测结果上无组间差异。肺功能测试显示，US组90%异常（NNS组49.5%, p?=?0.0003），限制性综合征比例显著更高(55% vs. 28.1%, p?=?0.02)。US组近期需呼吸危机治疗的比例也更高(60% vs. 32%, p?=?0.02)。

3.3 营养状态和营养不良相关因素

6月和12月龄时US组BMI z-score中位数显著更低，营养不良发生率分别是NNS组的4倍和5倍。多因素分析确定与营养不良显著相关的因素包括：三级医院出生(OR=6.033)、限制性综合征(OR=3.344)、轻微腹部手术史(OR=5.208)和近期呼吸危机治疗使用(OR=2.740)。

4 讨论

本研究首次证实III型EA患儿营养不良与限制性肺模式之间存在显著关联（OR=3.3）。慢性呼吸系统疾病中营养不良的机制多样，包括厌食、呼吸功增加导致能量消耗升高、重复感染、炎症综合征和胃排空问题。另一方面，营养不良可能对肺成熟产生不利影响。其他研究发现营养不良儿童FVC和FEV1降低而FEV1/FVC比值不变。多因素分析还发现US组患儿近期需要治疗哮喘发作的可能性是NNS组的两倍，这与Lejeune等报道的急性呼吸事件与营养状况之间的关联一致。

另一个与营养不良强烈相关的因素是三级NICU医院出生，这可能与将超声异常、宫内生长迟缓或母体病理的孕妇优先转诊至三级产科单位有关。US组患儿早产率约为两倍，出生体重低25%，但小于胎龄儿(LWGA)无显著差异。Depoortere等最近研究确定早产、LWGA和VACTERL综合征是1岁时营养不良的风险因素。在本研究中，未发现其他类型的畸形条件与营养不良风险相关。关于手术数据，只有轻微手术与本研究中的营养不良显著相关，这一发现尚未见报道，可能再次与早产有关。

研究的局限性包括其回顾性设计、多中心设计的随访差异、缺乏患者饮食、潜在进食障碍和营养支持的全面数据，以及营养不良患者数量相对较少。优势在于患者数量多、国家层面EA护理和调查的标准化，以及采用最新验证的PFT分析和营养不良表征方法。

5 结论

这些初步发现表明，接受EA手术的儿童中营养不良的患病率仍然很高。早产或低出生体重儿童在学校年龄营养状况不足的风险升高，相反，接受过肠道或心脏畸形手术、胃底折叠术或EA修复并发症手术的儿童则风险较低。生命后期的呼吸并发症可能会进一步增加营养不良的风险，特别是在有限制性呼吸模式的儿童中。这些发现应鼓励临床医生对营养不良风险儿童实施密切的营养监测，特别是既往早产儿和PFT发现限制性呼吸综合征的儿童。常规进行此类检测应是多学科随访的组成部分。早期识别风险患者可以及时优化营养和呼吸管理， potentially预防成人期的长期并发症。