被遗弃的供体肠道：供体标准、可用性与利用现状及扩大供体库的当前努力

《Intestinal Failure》：The discarded donor intestine: A review of donor criteria, availability and utilization, and current efforts to expand the donor pool

本刊推荐：为解决肠移植（ITx）供体标准严苛、器官利用率低及等待者死亡率高的问题，研究人员开展了关于肠道供体标准、可用性及利用率的综述研究。结果表明，放宽供体标准（如年龄、BMI、肌酐等）不增加移植物失败风险，模拟显示可倍增合格供体并提升约60%移植量，每年或挽救超100生命，对改善移植可及性具有重要意义。

　　

对于因不可逆肠衰竭而依赖长期肠外营养的患者来说，肠移植（Intestinal Transplantation, ITx）是最终的根治性疗法。尽管外科技术、免疫抑制方案和移植物存活率不断进步，肠移植在腹部器官移植中的占比仍不足0.5%，是开展数量最少的腹部器官移植。其五年移植物存活率（约45%）远低于肝移植（85%）或肾移植（80%）。更严峻的是，等待移植的患者面临着高达30-40%的死亡率，超过一半的患者需要等待一年以上才能获得移植机会。这种供需之间的巨大鸿沟，根源在于肠道对缺血损伤极其敏感，以及历史上形成的、可能是过于严格的供体选择标准，导致大量潜在的肠道移植物未被充分利用。

为了系统评估肠道供体的利用现状并探索安全扩大供体库的策略，来自加州大学洛杉矶分校（UCLA）的Carolyn P. Smullin、Ami Hayashi、Robert S. Venick和Douglas G. Farmer等研究人员，在《Intestinal Failure》上发表了题为《The discarded donor intestine: A review of donor criteria, availability and utilization, and current efforts to expand the donor pool》的综述。该研究旨在总结当前肠道供体标准、可用性及利用情况，并探讨基于证据的策略来扩大供体池，以期提高肠移植的可及性，挽救更多生命。

研究人员采用了双管齐下的研究方法。首先，他们对美国器官获取和移植网络/移植受者科学登记系统（OPTN/SRTR）以及标准移植分析和研究（STAR）数据库进行了注册表数据分析。这包括对供体标准、器官可用性、利用趋势的描述性和模拟性分析，并运用了逻辑回归、时间趋势回归和区域变异性评估等统计方法。其次，他们回顾了近期关于供体选择创新、活体捐献移植以及旨在增加供体可用性的灌注技术等方面的文献。

供体标准与利用现状

研究发现，与其他实体器官相比，肠道供体标准相对缺乏统一规范，年龄是唯一被广泛引用的标准。大多数移植中心遵循严格的纳入标准，包括供体年龄<50岁、BMI≤25 kg/m²、入住ICU时间<5天、血流动力学稳定（使用≤2种低剂量血管活性药物）、无腹部创伤史等。这种严格且未标准化的标准导致了极低的器官获取率。从1980年至2025年，在291,376名合格捐献者中，仅有3,827例（1.3%）肠道被获取，其中约90.6%（3,468例）被成功移植。器官废弃的主要原因包括评估/列名单问题、器官质量担忧和解剖学问题。

器官废弃的预测因素

令人惊讶的是，没有单一的供体变量（如年龄、BMI、高血压、糖尿病等）能显著预测肠道移植物的废弃。这表明主观决策或中心层面的实践差异是导致器官废弃的主要驱动因素，而非客观的医学指标。

放宽供体标准与移植物存活

进一步分析显示，较高的供体肌酐水平和年龄与移植物失败风险增加显著相关。然而，当研究人员定义一个“放宽标准”（即对年龄、BMI、肌酐和医疗合并症采用较宽松的临界值）时，接受来自符合“放宽标准”供体的肠道移植物的患者，其移植物失败风险并未显著增加。这意味着当前严格的供体选择阈值可能过于保守。

模拟放宽标准的影响

通过模拟建模，研究人员预测，放宽供体标准可以使合格供体的数量翻倍，并将全国肠移植手术量增加约60%，相当于每年可能多进行约104例移植手术。考虑到等待名单上的高死亡率，这预计每年可挽救超过100人的生命。

时间与地理变异性

时间趋势分析显示，从2012年到2022年，肠道器官的获取和移植数量保持稳定，但废弃率每年波动，反映了选择实践的高度可变性。地理差异更为显著，不同UNOS（美国器官共享联合网络）区域在肠道器官的恢复、移植和废弃率上存在巨大差异。有些区域恢复了器官却未进行移植，而另一些区域则废弃了高比例的已恢复肠道，这暗示了在项目可及性、中心经验或供体接受阈值方面存在区域差异。

扩大供体库的努力

文章还回顾了三种有前景的扩大供体库策略。首先是放宽供体标准，一项比利时研究显示，放宽标准（如年龄上限至60岁，BMI上限至28 kg/m²等）可使供体池增加127%，且5年生存率无差异。其次是活体捐献部分肠切除术，虽然目前应用罕见（全球仅占肠移植的1.9%），但研究表明其患者和移植物存活率与 deceased donor（逝世后捐献，DD）相当，且能减少排斥反应和某些并发症的发生。第三是机器灌注技术，包括常温机器灌注（Normothermic Machine Perfusion, NMP）和低温含氧机器灌注（Hypothermic Oxygenated Machine Perfusion, HOPE）。动物实验表明，与传统的静态冷保存（Static Cold Storage, SCS）相比，NMP能显著减轻缺血再灌注损伤，促进肠道干细胞再生；HOPE则能提高实验动物的存活率并减少炎症因子水平。这些技术有望改善移植物质量，并可能允许使用目前未被利用的、质量边缘的肠道移植物。

结论与展望

该研究得出结论，肠道移植物的严重未充分利用源于严格的供体标准、移植中心实践的差异性以及器官保存技术创新的缺乏。令人鼓舞的是，真实世界数据和模拟建模均支持采用更广泛的供体接受标准，这可以在不损害移植效果的前提下显著扩大移植可及性。同时，新兴的机器灌注技术和活体捐献为未来提供了更多可能性。区域差异则提示，通过有针对性的政策或操作层面的协调统一，有望提高公平性和效率。未来的方向包括评估成人和儿童中心之间的公平性，以及将机器灌注技术整合到国家协议中。总之，通过多管齐下的策略，有望打破肠移植发展的瓶颈，为更多终末期肠衰竭患者带来生的希望。