经导管主动脉瓣介入术后慢性疾病负担与患者中心结局的关联性研究

《JACC: Advances》：Chronic Conditions and Patient-Centered Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Intervention

本研究针对TAVI术后慢性疾病负担对患者预后的影响，通过分析STS/ACC TVT注册登记系统中188,629例患者数据，发现多重慢性疾病（MCC）与较高死亡率相关（高MCC组1年死亡率调整后HR=2.33），但患者生活质量改善程度与疾病负担无关（KCCQ评分改善幅度相似）。该研究为高龄主动脉瓣狭窄患者的个体化治疗决策提供了重要循证依据。

　　

随着人口老龄化进程加速，钙化性主动脉瓣狭窄（AS）已成为老年人最常见的心脏瓣膜疾病。这种进行性疾病若不及时干预，会导致心力衰竭甚至死亡。传统外科手术曾是该疾病的主要治疗手段，但对于高龄、合并多种慢性疾病的患者，手术风险往往令人望而却步。经导管主动脉瓣介入术（TAVI）的出现彻底改变了这一局面，为高风险患者提供了新的治疗选择。

然而，随着TAVI适应症的不断扩大，临床医生面临新的挑战：如何准确评估合并多重慢性疾病（MCC）的高龄患者从TAVI中的获益程度？当前指南建议预期生存期超过12个月的患者接受干预，但预测个体生命预后本就困难，对于合并多种慢性病的患者更为复杂。这些慢性疾病可能影响患者的生活质量（QoL）、功能状态和死亡率，甚至可能降低治疗效果。因此，明确慢性疾病负担与TAVI术后结局的关联性，成为优化患者选择、实现个体化治疗的关键科学问题。

为此，Benjamin S. Wessler等研究人员在《JACC: Advances》上发表了重要研究成果。该研究利用美国胸外科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗（STS/ACC TVT）注册登记系统，纳入了2013年至2020年间接受TAVI治疗的188,629例患者，通过链接美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）索赔数据，深入探讨了慢性疾病负担与患者术后死亡率、生活质量改善等关键结局的关联。

研究团队采用了几项关键技术方法：首先，基于STS/ACC TVT注册登记系统构建大规模观察性队列，确保数据的全国代表性；其次，使用CMS索赔数据识别患者在接受TAVI前一年内的慢性疾病情况，采用Charlson-Deyo评分中的19种合并症进行评估；第三，运用多变量逻辑回归和Cox比例风险模型分析MCC与结局的关联性，并针对缺失数据采用逆概率加权等方法进行处理；最后，通过标准化差异等统计指标评估组间差异的临床意义。

慢性疾病分布特征

研究结果显示，在接受TAVI的患者中，慢性疾病非常普遍。中位慢性病数量为5种（IQR：3-7），其中25%的患者患有7种及以上慢性疾病。最常见的包括高血压（89.1%）、心力衰竭（77.7%）、心律失常（70.5%）、慢性肺部疾病（46.7%）和肾功能衰竭（40.2%）。较少见的合并症包括肿瘤（12.3%）、精神病（11.0%）、痴呆（6.8%）和转移性癌症（1.0%）。

MCC与死亡率关联

慢性疾病负担与术后死亡率显著相关。在整体队列中，低MCC组（<4种疾病）30天死亡率为1.1%，而高MCC组（≥6种疾病）则高达4.7%（调整后HR：2.36）。1年死亡率差异更为明显，低MCC组为5.6%，高MCC组达22.0%（调整后HR：2.33）。在被视为"高风险"的患者亚组中，这一趋势保持一致，高MCC组1年死亡率仍显著高于低MCC组（24.6% vs 7.7%）。

MCC与生活质量改善

尽管慢性疾病负担与较高的死亡率相关，但在生活质量改善方面却呈现出不同的模式。基线时，高MCC患者的堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分显著低于低MCC患者（中位数37.5 vs 55.7）。然而，术后30天的改善幅度在各组间相似：高MCC组KCCQ评分改善中位数为28.7分，低MCC组为24.5分，标准化差异仅为13.8%，未达到临床显著差异的阈值。这一结果表明，无论患者慢性疾病负担如何，TAVI都能带来显著的症状改善。

MCC与居家时间

高MCC患者术后一年的居家时间（即存活且不在医院的天数）相对较短。整体队列中，高MCC组中位居家时间为340天，而低MCC组为360天（IRR：0.94）。高风险亚组中也观察到类似趋势，表明慢性疾病负担较高的患者术后恢复期间可能需要更多的医疗护理。

姑息治疗利用情况

研究还发现，TAVI患者的姑息治疗（PC）利用率较低，总体仅为4.7%，且在不同医疗中心间存在显著差异（0%至25%）。PC使用与慢性疾病负担相关，低MCC组为1.8%，而高MCC组为7.6%。接受姑息治疗的患者1年死亡率高达87%，提示这些患者可能处于疾病终末期。

研究结论强调，慢性疾病在接受TAVI的患者中十分常见，且与较差的生存结局相关。然而，重要的是，大多数高风险患者在术后1年仍然存活，并且生活质量的改善似乎与慢性疾病负担无关。这一发现挑战了传统观念，即合并多种慢性疾病的高龄患者从TAVI中获益有限。

讨论部分指出，随着心血管疾病（CVD）治疗的发展，慢性疾病负担已成为老年患者评估的重要维度。标准风险评分往往无法全面捕捉慢性疾病的影响，而本研究提供的真实世界证据表明，即使对于合并多种慢性疾病的患者，TAVI仍能带来显著的症状改善。这强调了在治疗决策中重视患者定义的治疗目标的重要性，而不仅仅是关注生存期的延长。

该研究的临床意义在于为医患共同决策提供了重要依据。对于高龄AS患者，特别是那些合并多种慢性疾病的患者，TAVI不仅能改善生存，更重要的是能显著提升生活质量。这有助于临床医生更准确地向患者解释预期获益，制定更符合患者价值观和偏好的治疗方案。未来研究应关注慢性疾病负担与长期生活质量改善的关联，以及如何将这些发现更好地整合到临床实践指南中。