综述：围术期急性肾损伤——2025年新进展

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Perioperative Acute Kidney Injury - What’s New in 2025?

本综述系统梳理了围术期急性肾损伤（AKI）的最新研究进展，重点探讨了基于临床背景和生物标志物的亚表型分型、心脏手术等高危场景下的预防策略（如目标导向灌注[GDP]、氨基酸输注），并展望了人工智能与电子健康记录（EHR）整合等未来方向，旨在推动精准肾脏保护，改善患者预后。

　　

重新思考术前肾脏评估

目前，术前肾功能评估仍依赖于血清肌酐（sCr）和估算的肾小球滤过率（eGFR）。然而，这些指标对早期肾功能损害不敏感，可能在肌肉量减少、高滤过、肾小管异常或血流动力学不稳定的患者中低估风险。尤其是在心脏手术等特定情境下，体外循环（CPB）期间的总灌注流量和氧供（DO₂）成为关键因素。目标导向灌注（GDP）策略通过个体化调整泵流量，旨在维持DO₂高于260–300 mL/min/m²，以降低心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）的发生风险。

亚临床损伤与错失的干预窗口

肾小管损伤和肾小球功能下降可能发生在sCr升高或尿量（UOP）减少之前，这种状态被称为亚临床急性肾损伤（SAKI）。在此阶段，保留的肾功能储备（RFR）可能在应激状态下代偿性增强滤过功能，从而掩盖了实际损伤，导致患者处于“代偿性肾损伤”状态。识别SAKI对于早期干预至关重要。生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和组织金属蛋白酶抑制剂2（TIMP2）正在被积极研究，其组合有望提升对AKI发生和严重程度的预测能力。

临床亚表型与可治疗特征

围术期AKI被认为是一种异质性综合征，而非单一疾病。超越传统的肾前性、肾性和肾后性分类，新的亚表型框架包括低灌注性、炎症性、肾毒性和梗阻性等形式，每种都有其独特的临床特征和管理策略。低灌注性亚表型以围术期肾灌注不足为特征；炎症性亚表型与全身炎症反应相关；肾毒性亚表型由特定药物（如造影剂、氨基糖苷类抗生素）引发；梗阻性亚表型则需解除尿路梗阻。这种精细分型为针对特定损伤机制的精准治疗提供了基础。

心脏手术作为研究范例

心脏手术是研究围术期AKI的理想模型。高达一半接受CPB的患者会发生AKI，事件发生率高，便于进行稳健的模型研究。大多数心脏手术为择期进行，允许基于稳定的肾功能进行术前风险评估。CPB的开始为肾损伤提供了一个可控且时间精确的起始点，便于研究干预措施的效果。在此背景下，多种预防策略得到了检验。

CPB期间的目标导向灌注

在CPB期间，肾缺氧是导致CSA-AKI的关键机制。目标导向灌注（GDP）策略应运而生，其核心是根据实时监测的氧供（DO₂）个体化调整泵流量，而非依赖于基于体表面积（BSA）和体温的固定目标。回顾性和前瞻性研究表明，在CPB期间维持DO₂ above 260–300 mL/min/m²与较低的CSA-AKI发生率相关。

氨基酸输注

氨基酸输注被提出用于减轻缺血相关的AKI，其机制可能包括降低入球小动脉阻力，从而改善肾单位血流、氧供和滤过。大型多国双盲PROTECTION试验将3511名心脏手术患者随机分配至接受10%平衡氨基酸溶液或安慰剂治疗长达三天。结果显示，氨基酸输注并未显著降低AKI发生率，但在预先设定的亚组分析中，基线肾功能较差（eGFR < 60 mL/min/1.73 m²）的患者可能获益。

远程缺血预处理

远程缺血预处理（RIPC）通过肢体（如上肢）短暂的缺血-再灌注循环（如袖带加压至200 mmHg维持5分钟后释放）来诱导器官对后续缺血的耐受性。关于RIPC预防CSA-AKI的研究结果不一。一项包含30项随机试验的荟萃分析报告RIPC降低了AKI发生率。然而，近期的多中心随机对照试验（RCT）结果存在矛盾，可能与丙泊酚麻醉对RIPC保护效应的干扰等因素有关。

麻醉中的右美托咪定

右美托咪定是一种高选择性α₂-肾上腺素能受体激动剂，因其镇痛、轻度镇静、利于快速拔管以及较苯二氮?类药物更低的谵妄风险而应用增多。其肾脏保护机制可能包括抑制交感神经活性，导致肾血管舒张、限制钠重吸收、抑制血管加压素以及保护肾小球滤过功能。随机试验表明，在麻醉诱导时或手术结束时给予右美托咪定可显著降低心脏手术后AKI的发生率。

肾脏恢复：定义与决定因素

AKI后的肾脏恢复传统上由sCr或UOP的变化来定义。提出的定义包括出院时eGFR ≥60 mL/min/1.73 m²或达到基线的90%以上、sCr在基线0.5 mg/dL以内、或sCr在基线之上25–50%以内。更近期的实用标准将恢复定义为sCr在基线1.5倍以内或基线0.3 mg/dL以内，且无需透析。恢复过程受患者相关因素（如年龄、遗传、合并症）、AKI严重程度以及初始损伤的性质共同影响。

结论

围术期AKI仍然是一种常见且严重的并发症，对患者的生存率、肾功能和生活质量产生重大影响。在近期进展的基础上，有意义的进步将依赖于更早地检测损伤，以及整合生物标志物与临床亚表型分型以指导针对机制的特定治疗。预测模型、电子健康记录（EHR）和连续生理监测技术的进步有望重塑围术期管理，改善肾脏预后。