贲门失弛缓症治疗新视角：HM术后补救性POEM与初次POEM的倾向匹配对比研究

《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》：When the Gold Standard Fails: Propensity-Matched Comparison of Peroral Endoscopic Myotomy after Heller Myotomy vs. Index Peroral Endoscopic Myotomy

本研究针对Heller肌切开术(HM)后症状复发的贲门失弛缓症治疗难题，通过倾向评分匹配分析比较补救性经口内镜下肌切开术(POEM)与初次POEM的长期疗效。结果显示补救性POEM虽能有效缓解症状，但5年Eckardt评分≤3者比例(67% vs 80%)及再干预率(10例 vs 4例)均劣于初次POEM，提示既往HM造成的组织纤维化等因素可能影响疗效。该研究为HM失败患者的治疗策略提供了重要循证依据。

　　

贲门失弛缓症是一种严重影响患者生活质量的食管动力障碍性疾病，其特征是食管下括约肌无法正常松弛，导致吞咽困难、食物滞留和反流等症状。长期以来，外科Heller肌切开术(Heller Myotomy, HM)联合胃底折叠术被视为治疗贲门失弛缓症的"金标准"。然而，临床实践发现，部分患者在HM术后仍可能出现症状复发，这给后续治疗带来了巨大挑战。随着内镜技术的进步，经口内镜下肌切开术(Peroral Endoscopic Myotomy, POEM)作为一种微创新技术，不仅成为初次治疗的选择，也被尝试用于HM失败后的补救治疗。但一个重要问题悬而未决：补救性POEM的长期效果是否能与初次POEM相媲美？

为了回答这一临床关键问题，来自克利夫兰诊所的Andrew Conner、Siva Raja等研究人员开展了一项回顾性队列研究，成果发表在《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》上。研究团队收集了2014年4月至2023年1月期间在克利夫兰诊所接受POEM治疗的381例贲门失弛缓症患者的临床资料，其中84例为HM术后接受补救性POEM(POEM-after-HM组)，297例为初次接受POEM治疗(Index-POEM组)。通过严谨的倾向评分匹配方法，研究人员成功匹配了62对基线特征相似的患者，并进行了长达5年的随访观察，比较了两组患者在症状缓解、食管功能恢复和生活质量等方面的差异。

关键技术方法包括：利用倾向评分匹配(Propensity-Score Matching)平衡组间基线差异；通过Eckardt评分系统量化症状严重程度；采用定时钡餐食管造影(Timed Barium Esophagram)客观评估食管排空功能；定期进行胃镜检查评估食管炎发生情况；详细记录术后再干预事件。

研究结果

Objective

本研究旨在比较贲门失弛缓症患者接受补救性POEM与初次POEM治疗的长期生理学和患者报告结局差异。

Methods

研究纳入了克利夫兰诊所2014年4月至2023年1月期间接受POEM治疗的381例患者，通过倾向评分匹配生成62对可比病例，中位随访时间3年。评估指标包括症状缓解(Eckardt评分)、食管排空功能(定时钡餐造影)、食管炎发生率和再干预情况。

Results

研究发现两组在手术时间、住院时间和并发症发生率方面无显著差异。然而，纵向症状缓解趋势存在明显区别：5年随访时，POEM-after-HM组67%的患者Eckardt评分≤3，而Index-POEM组达到80%(P=.028)。食管完全排空率在5年时两组分别为20% vs 24%(P=.61)。尽管POEM-after-HM组中89%的患者曾接受胃底折叠术，但两组食管炎发生趋势和术后pH监测结果相似。至5年随访时，POEM-after-HM组共发生10例再干预，Index-POEM组为4例(P=.24)。

Conclusions

研究表明，补救性POEM能为HM术后复发患者提供持久的症状缓解，但效果不如初次POEM。既往HM导致的组织纤维化、狭窄的膈肌闭合或过紧的胃底折叠等因素可能限制补救性POEM的效果。值得注意的是，既往的胃底折叠术并不能预防POEM术后反流性食管炎的发生。因此，研究人员建议对HM失败后接受POEM治疗的患者进行更密切的随访监测。

研究结论与讨论部分强调，虽然补救性POEM是HM治疗失败后的有效选择，但其效果确实不如作为初始治疗的POEM。这一发现具有重要的临床指导价值：首先，它提醒临床医生在制定初始治疗策略时需要更加谨慎，因为初始治疗选择可能影响后续补救治疗的效果；其次，对于已经接受HM治疗并出现症状复发的患者，补救性POEM仍然是一个值得考虑的选择，但需要调整对治疗效果的预期；最后，该研究结果支持将POEM作为贲门失弛缓症一线治疗方案的合理性，特别是在考虑长期治疗效果和减少再干预需求的情况下。

这项研究的重要意义在于首次通过严谨的匹配方法系统比较了补救性POEM与初次POEM的长期效果，为贲门失弛缓症的阶梯性治疗策略提供了高级别循证医学证据。研究结果不仅有助于指导临床决策，还为进一步研究改善补救性POEM效果的方法指明了方向，如如何更好地处理HM术后形成的纤维化组织或优化肌切开范围等。该研究填补了贲门失弛缓症治疗领域的重要知识空白，对改善患者长期预后具有深远影响。