退伍军人冠状动脉旁路移植术中动脉移植策略选择与长期预后：一项47,525例患者的20年回顾性分析

《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》：Arterial Graft Choice and Outcomes Within the Veterans Administration, a 20 Year Review of 47,525 Patients

本研究针对退伍军人群体中冠状动脉旁路移植术(CABG)的动脉移植策略选择问题，开展了大规模回顾性分析。通过对2003年10月1st至2023年9月30th期间47,525例退伍军人的数据分析，比较单动脉移植(SAG)与多动脉移植(MAG)的长期效果。结果显示MAG在5年、10年和15年死亡率方面均显著优于SAG，且30天并发症发生率相当，证实了MAG在退伍军人群体中的安全性和长期生存获益。

　　

在冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗领域中，冠状动脉旁路移植术(CABG)始终占据重要地位。然而，关于移植血管的最佳选择策略——特别是单动脉移植(SAG)与多动脉移植(MAG)的长期疗效比较——一直是心脏外科领域争论的焦点。尽管多项研究提示多动脉移植可能带来更好的长期通畅率和生存率，但这些结论在特殊的退伍军人群体中尚未得到充分验证。退伍军人群体因其独特的年龄结构、合并症谱系和医疗保健体系，其手术效果可能与非退伍军人群体存在差异，这一知识空白促使研究团队开展了这项规模空前的回顾性研究。

本研究团队通过分析退伍军人事务部(VA)企业数据仓库(CDW)中2003年10月1日至2023年9月30日期间接受CABG手术的47,525例患者数据，采用倾向评分匹配方法减少选择偏倚，系统比较了SAG与M两种策略的短期和长期 outcomes。论文发表于《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》，为退伍军人群体的CABG手术策略提供了高级别循证医学证据。

关键技术方法包括利用退伍军人事务部(VA)企业数据仓库(CDW)获取47,525例患者的临床数据；采用严格的纳入排除标准筛选研究对象；运用倾向评分匹配方法平衡组间基线特征，形成3,286对匹配病例；采用统计学方法比较两组患者的30天死亡率、心肌梗死、PCI和脑血管事件发生率，以及5年、10年和15年的长期生存率。

结果

患者基线特征

研究共纳入47,525例接受CABG手术的退伍军人，其中1,084例接受IMA+RA（胸廓内动脉+桡动脉）移植，2,549例接受BIMA（双侧胸廓内动脉）移植，43,892例接受单侧IMA移植。经过倾向评分匹配后，形成3,286对临床特征均衡的可比病例。

短期 outcomes

匹配后的分析显示，MAG与SAG在30天死亡率方面无统计学差异（1.31% vs 1.34%，p=1.00）。30天心肌梗死发生率在SAG组略高（3.68% vs 2.98%），但未达到统计学显著性（p=0.130）。两组在30天PCI（经皮冠状动脉介入治疗）发生率（0.70% vs 0.70%，p=1.00）和脑血管事件发生率（1.67% vs 2.07%，p=0.275）方面均无显著差异。

长期生存分析

生存分析显示，术后5年时，MAG组的死亡率显著低于SAG组（14.1% vs 16.3%，p=0.018）。这种生存优势随时间推移而持续扩大，术后10年时，MAG组死亡率为27.1%，显著低于SAG组的32.2%（p<0.001）。至术后15年，MAG组的死亡率优势更为明显（36.7% vs 41.7%，p<0.001）。

研究结论表明，多动脉移植在退伍军人群体中是一种安全可行的CABG策略。与单动脉移植相比，多动脉移植在术后5年开始展现出显著的生存优势，且这种优势随时间推移持续存在。同时，多动脉移植并未增加围手术期并发症风险，包括心肌梗死、PCI和脑血管事件发生率均与单动脉移植相当。

这一研究结果具有重要的临床意义和实践价值。首先，它填补了退伍军人这一特殊群体中关于动脉移植策略效果比较的证据空白，为VA医疗系统内的临床决策提供了直接参考依据。其次，研究证实了多动脉移植在长期生存方面的优势，支持在合适的退伍军人患者中更广泛地应用多动脉移植策略。此外，研究采用的严谨的倾向评分匹配方法和大样本长期随访数据，为结论的可靠性提供了有力支撑。

该研究的讨论部分强调了多动脉移植可能通过更好的长期血管通畅率而带来生存获益的潜在机制。尽管研究为观察性设计，无法完全排除残留混杂因素的影响，但其大规模、长期随访的数据为多动脉移植在退伍军人群体中的安全性和有效性提供了令人信服的证据。研究者建议，在技术可行且患者条件允许的情况下，应考虑在退伍军人CABG手术中更广泛地应用多动脉移植策略，以期改善这一特殊群体的长期预后。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计，以及VA医疗系统的特殊性可能限制结果向非退伍军人群体的推广。未来需要前瞻性随机对照研究进一步验证这些发现，并探索多动脉移植优势的确切生物学机制。