面部肿瘤切除后的隧道式皮瓣重建：回顾性研究及新型额部皮瓣

《JSAMS Plus》：Tunneled flaps reconstruction after facial tumor resection: retrospective study and new forehead flap

面部皮肤肿瘤切除后采用隧道皮瓣技术重建上眼睑和鼻部缺损，研究显示该方法具有良好美容效果（无并发症、无复发），可单阶段完成且适合局部麻醉。

　　在面部外科手术中，皮肤肿瘤切除后形成的缺损常常带来复杂的重建挑战。特别是在涉及面部美学单位的区域，如上睑和鼻部，如何在修复缺损的同时保持面部结构的完整性与自然外观，是外科医生需要重点考虑的问题。面部被划分为多个美学单位，这些单位具有相似的皮肤特征，如厚度、纹理、颜色、与深层组织的附着程度以及毛发生长模式。这些单位的边界通常与面部的自然褶皱和轮廓相吻合，因此在进行重建时，尽可能地在这些单位内部设计皮瓣，有助于减少术后疤痕的明显性，同时维持面部的对称性和功能完整性。

本研究回顾性分析了2014年至2023年间在意大利安科纳大学医院颌面外科接受治疗的24例患者，他们因面部皮肤肿瘤切除后形成的缺损接受了隧道式皮瓣修复。患者中男性占62.5%，女性占37.5%，平均年龄为73岁，年龄范围从46岁到98岁不等。其中，仅5名患者有恶性面部皮肤肿瘤的病史，且3名患者的病情为局部复发。病变的大小从19×15毫米到30×24毫米不等，平均尺寸为23.21×18.25毫米。10名患者病变位于上睑区域，14名患者病变位于鼻部区域。最常见的诊断是基底细胞癌（BCC），占15例，其次是鳞状细胞癌（SCC）和默克尔细胞癌（MCC），分别占7例和2例。所有患者在术前均未发现淋巴结或远处转移的迹象，且术后随访期间均未出现并发症或肿瘤复发的情况。

在面部美学单位的分类方面，Fattahi提出了一种较为全面且详细的划分体系，包括9个主要单位和16个子单位。例如，额部被划分为1A、1B、1C三个子单位，分别对应中央、侧方和眉毛区域。鼻部则被细分为多个子单位，包括鼻尖、鼻翼、鼻梁等。这种分类有助于外科医生在手术前准确评估病变位置，并选择最合适的重建方法。同时，它也为术后效果的评估提供了标准，确保修复后的区域在外观和功能上都能达到最佳状态。

面部美学单位的分类不仅在术前规划中具有重要意义，也在术后恢复过程中起到关键作用。面部的自然线条和褶皱是重要的参考因素，外科医生在设计皮瓣时，需要充分考虑这些因素，以确保疤痕的隐蔽性和修复效果的自然性。例如，在上睑区域，由于该区域较为显眼，任何不理想的疤痕都可能对患者的生活质量造成较大影响。因此，选择合适的皮瓣设计方法，如隧道式皮瓣，可以在一定程度上减轻这种影响。

隧道式皮瓣是一种相对简便且高效的重建技术，尤其适用于较小的面部缺损。该技术的核心在于通过在皮瓣和受区之间创建一个皮下隧道，使皮瓣能够在不直接暴露的情况下被转移。这种设计不仅有助于减少皮瓣的张力，还能够隐藏供区的疤痕，使其沿着面部的自然线条分布，从而达到更好的美学效果。此外，隧道式皮瓣可以实现单阶段手术，减少了手术次数和患者的恢复时间，同时也降低了术后并发症的风险。

在实际操作中，隧道式皮瓣的手术过程包括多个关键步骤。首先，需要根据病变的大小和位置进行麻醉和术区准备。麻醉通常采用局部麻醉，必要时可结合镇静剂使用，以确保手术的顺利进行。术区的消毒和隔离也是确保手术安全的重要环节。接下来是皮瓣的设计和切口制作，通常使用皮纹笔沿Langer线进行标记，以优化皮瓣的外观效果。皮瓣的尺寸需要略大于缺损，以补偿术后组织收缩的影响。切口制作时需小心避免损伤到深层的血管和神经结构，以确保皮瓣的血供不受影响。

皮瓣的抬高和蒂部分离是手术中的关键环节。根据重建需求，皮瓣可以是全层或部分层。抬高皮瓣时，应从边缘向中心进行，同时保留足够的蒂部宽度（通常为10-20毫米），以维持其血供。随后，需要在供区和受区之间创建一个足够宽的皮下隧道，以确保皮瓣在转移过程中不会受到压迫，从而减少血管受阻的风险。隧道的宽度和深度需要根据具体情况调整，以确保皮瓣能够顺利通过且保持良好的血流。

皮瓣的转移和定位需要精确操作，以避免过大的张力或旋转角度超过90度。皮瓣应被放置在缺损区域，并进行适当的调整，使其既不过于臃肿，也不过于冗余。同时，皮瓣下方的部分需要进行脱皮处理，以防止术后并发症的发生。最后，皮瓣的固定和供区闭合是手术的最后步骤，通常使用5-0或6-0的不可吸收缝线进行缝合，以确保稳定性并减少张力。供区的闭合可采用直接缝合，若无法闭合则可选择二期愈合。

术后管理对于确保手术成功至关重要。患者需要在术后24至48小时内接受密切监测，以评估皮瓣的血液循环状况，并及时发现任何早期的缺血或静脉充血迹象。术后2至3天更换敷料，同时密切观察是否有感染或延迟愈合的情况。缝线通常在术后7至10天拆除，具体时间取决于患者的愈合情况。对于某些患者，如果发现皮瓣存在过多的体积或不对称，可进行进一步的精修手术，如组织减容术，以改善外观效果。术后随访时间包括术后1个月、3个月、6个月和12个月，以评估最终的美学和功能效果，并确定是否需要进一步的干预。

在讨论部分，研究者强调了面部皮肤癌修复过程中，重建技术选择的重要性。面部美学单位的划分不仅有助于术前规划，也为术后效果的评估提供了标准。传统的V-Y推进皮瓣在某些情况下表现出良好的效果，尤其适用于上唇、脸颊和内眦等区域。然而，对于某些复杂区域，如鼻部与上睑交界处，传统的皮瓣可能无法提供足够的灵活性和美观性。因此，隧道式皮瓣作为一种替代方案，具有其独特的优势，尤其是在保持面部对称性和减少供区疤痕方面。

尽管隧道式皮瓣在美学和功能重建方面表现出色，但其应用仍面临一些挑战。例如，术中可能需要精确的皮瓣设计和操作，以确保其血供和形态的稳定性。此外，术后可能出现一些并发症，如血肿、感染、部分皮瓣坏死等，这些都需要通过术前评估和术后管理加以预防和处理。为了减少这些并发症的风险，研究者建议在术中适当减小皮瓣的尺寸，或在术后进行适当的按摩，以促进血液循环和组织塑形。

本研究的局限性也值得关注。由于是回顾性研究，其结果可能受到数据完整性和偏倚的影响。此外，样本量较小（仅24名患者），这可能限制了研究结果的普遍适用性。未来的研究可以考虑扩大样本规模，并进行多中心的比较分析，以进一步验证隧道式皮瓣在面部重建中的优势和潜在风险。同时，由于所有手术均由同一位头颈肿瘤外科医生完成，这也可能影响研究的客观性。因此，未来的研究可以引入更多外科医生参与，以评估不同操作者对手术结果的影响。

总体而言，隧道式皮瓣在面部皮肤肿瘤切除后的重建中表现出良好的应用前景。它不仅能够提供优秀的美学和功能修复效果，还能够减少手术的复杂性，提高患者的满意度。随着技术的不断发展和完善，隧道式皮瓣有望成为面部重建领域的重要工具之一。然而，为了进一步推广这一技术，仍需在临床实践中积累更多的经验和数据，并不断优化手术方法，以确保其在不同患者群体中的安全性和有效性。