全手指多指离断再植术后坏死风险因素分析：手术时长与离断平面的关键作用

《JSAMS Plus》：Analysis of Risk Factors for Post-replantation Necrosis in Complete Multi-Finger Amputation

本研究针对全手指多指离断再植术后坏死风险这一临床难题，通过回顾性分析201例患者650指再植数据，首次系统揭示手术时长（OR=1.005）和离断平面（Tamai分区）是影响再植存活率的独立危险因素，为优化多指再植手术策略提供了循证依据。

　　

当多根手指完全离断时，医生面临的不仅是技术上的挑战，更是与时间的赛跑。尽管手指再植技术已经发展了数十年，但多指离断再植的成功率仍然波动较大。传统观点认为年龄、缺血时间、损伤机制等因素会显著影响再植结果，然而这些结论大多基于单指离断的研究，对于更为复杂的多指离断情况，缺乏系统的风险评估体系。更为棘手的是，在临床实践中，医生常常需要在夜间紧急开展这类耗时数小时的高精度手术，疲劳状态下的决策是否会影响再植策略的选择？这些问题一直困扰着手外科医生。

为了解决这些临床难题，来自苏州大学附属无锡九院手外科的庞新刚教授团队开展了一项大规模回顾性研究，成果发表在《JSAMS Plus》上。研究人员系统分析了201例全手指多指离断再植患者的临床数据，首次从多维度揭示了影响再植存活的关键因素。

研究团队采用回顾性队列研究设计，纳入了2023年1月至2024年10月期间收治的符合严格纳入标准的患者。所有手术均由经验丰富的手外科医生完成，确保了技术操作的一致性。数据收集涵盖医疗记录、麻醉记录、护理记录和检验报告等多源信息。统计分析采用方差分析（ANOVA）和卡方检验进行单因素分析，进而通过二元或多元逻辑回归多因素分析计算比值比（OR）及其95%置信区间，显著性水平设定为0.05。特别值得一提的是，研究引入了全球技术技能评分（GRITS）来量化外科医生的技能水平，这是骨科手术技能评估的有效可靠工具。

方法学创新

本研究的方法学设计具有显著特色。通过严格的多重排除标准，确保了研究对象的同质性，专门针对完全性多指离断这一特定群体。统计分析不仅考虑了患者层面的因素，还深入到了手指层面的细微差异。夜间手术的明确定义（超过一半手术时间在20：00至08：00之间）为标准化的比较提供了基础。GRITS评分的引入为外科医生技能水平的客观评估提供了新思路。

结果发现

患者与手指特征

研究期间共纳入201例患者，包括6例双侧多指离断病例，男性148例，女性53例。总共650指离断，其中538指进行了再植，117指发生坏死。异位再植在7例病例中实施，体现了手术团队的创新思维。

患者分组比较

根据再植结果，患者被分为完全存活组（131例）、部分存活组（52例）和坏死组（18例）。单因素分析显示，部分存活组（381.4±155.00分钟）和坏死组（401.9±152.32分钟）的手术时长显著长于完全存活组（321.5±129.30分钟）。多因素逻辑回归分析确认手术时长是多重比较后多指再植完全坏死的危险因素（OR=1.005）。

手指层面分析

将538指再植手指分为存活组（421指）和坏死组（117指）后，研究发现不同离断平面（Tamai分区）的手指构成存在显著差异。Tamai分区3的再植存活率（133/158，84.2%）显著高于分区4（158/205，77.1%）。多因素分析表明离断平面是再植坏死的危险因素。

日夜手术策略比较

日间手术组（104例）与夜间手术组（97例）的比较显示，日间手术的静脉移植率（29.8%）显著高于夜间手术（25.8%），而平均手术时长在日间组（327分钟）短于夜间组（362分钟），但无统计学显著性。

讨论与意义

本研究首次系统探讨了全手指多指离断再植的坏死风险因素，打破了传统认知的局限。研究发现年龄、缺血时间和损伤机制并非影响再植结果的独立危险因素，这一结论对临床决策具有重要指导意义。

手术时长作为反映手术难度和损伤严重程度的综合指标，其与再植结果的关联提示我们在复杂多指离断情况下，可能需要更加谨慎地评估再植可行性。离断平面影响的发现则揭示了远端指节再植的特殊性，为个体化手术方案制定提供了依据。

尤为值得注意的是，日间手术中更高的静脉移植率反映了医生在充分休息状态下更倾向于选择积极的保指策略。这一发现对医院排班和急诊手术资源配置具有重要启示，提示可能需要优化手术团队的工作安排，以确保最佳的手术效果。

研究还发现，动脉静脉吻合比为1：2是多指再植坏死的危险因素，建议在条件允许时采用2：3的动静脉修复比例，这一发现对显微外科技术操作具有直接指导价值。

局限与展望

本研究作为回顾性研究存在固有局限，缺乏对离断手指损伤严重程度的分类系统。未来研究可结合更精细的损伤评估工具，进一步细化风险预测模型。同时，本研究主要关注再植手指的存活情况，功能恢复评估将是下一步研究的重要方向。

这项研究为多指离断再植的临床实践提供了科学依据，将有助于提高再植成功率，改善患者预后，对手外科领域的发展具有重要推动作用。