肱二头肌沟压痛作为肩袖修复术中二头肌术式指征的前瞻性随机对照研究

《JSES International》：Tenderness on the bicipital groove, is it an indication for biceps procedure during rotator cuff repair? - A Prospective Randomized Controlled Study

本刊推荐：为解决肱二头肌长头（LHBT）仅有压痛而无结构性病变时，是否应在肩袖修复术（RCR）中行二头肌肌腱固定术（Tenodesis）的问题，研究人员开展了前瞻性随机对照研究。结果表明，行肌腱固定术可显著降低术后肱二头肌沟疼痛发生率和皮质类固醇注射需求，为临床决策提供了循证依据。

　　

在肩关节外科领域，如何处理伴随肩袖撕裂出现的肱二头肌长头（Long Head of Biceps Tendon, LHBT）病变，一直是一个备受关注且存在争议的话题。肱二头肌长头肌腱走行于肱骨结节间沟（即肱二头肌沟）内，它不仅是前肩疼痛的常见来源，其功能角色也众说纷纭。临床上，医生常常面临一个难题：对于术前检查发现肱二头肌沟有明确压痛，但通过磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）甚至关节镜（Arthroscopy）探查均未发现明显结构性病变（如完全或部分撕裂、严重腱鞘炎、SLAP损伤^{II, III, IV}或半脱位）的患者，在进行肩袖修复术（Rotator Cuff Repair, RCR）时，是否有必要对肱二头肌长头进行干预？支持者认为，单纯的疼痛可能就是干预的指征，可避免术后持续性疼痛；反对者则担忧不必要的术式会增加手术时间和潜在并发症风险。此前的研究多聚焦于已存在明确病变的二头肌处理，而对于这种“仅有压痛”的情况，缺乏高级别的循证医学证据。为了回答这个临床难题，来自韩国首尔布民医院关节中心的Seong-Jun Kim、Jae-Hyung Lee、Kyung-Soo Oh和Jin-Young Park教授团队在《JSES International》上发表了一项前瞻性随机对照研究，旨在评估对此类患者行二头肌肌腱固定术（Tenodesis）的优势。

为了科学地回答上述问题，研究人员设计并实施了一项前瞻性随机对照试验。该研究获得了机构审查委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。研究纳入了在2020年2月至2021年8月期间因中小型肩袖撕裂接受手术的90名患者，这些患者均存在肱二头肌沟压痛，但关节镜下确认无LHBT结构性病变。研究人员采用了一种巧妙的随机分组方法：根据入组编号的奇偶性，将奇数号患者分配至肌腱固定术组（T组，n=45），偶数号患者分配至无特殊治疗组（N组，n=45）。所有手术由同一团队完成，核心干预措施是研究者命名的“桥接肌腱固定术（Bridge Tenodesis）”，该技术结合了软组织固定（于旋转间隙）和骨性固定（于肱二头肌沟）两个步骤。术后患者遵循统一的康复计划。研究的主要评价指标包括术前和术后24个月的视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）、美国肩肘外科医师评分（American Shoulder and Elbow Surgeon Score, ASES），以及通过体格检查、超声检查评估的肱二头肌沟疼痛、积液、术后注射史和Popeye畸形发生率。

患者分配 / 纳入和排除标准

研究初始招募130名患者，最终有90名患者完成至少24个月的随访并被纳入分析。两组患者在年龄、性别、随访时间、肩袖撕裂大小以及术前VAS和ASES评分上均无显著差异，基线特征具有可比性。

结果

在术后24个月，两组患者的VAS和ASES评分均较术前有显著改善。然而，两组间评分的差异（VAS差异=0.58，ASES差异=1.13）未达到最小临床重要差异（Minimal Clinically Important Difference, MCID）的阈值，统计学上也无显著意义（P > 0.05）。这表明从整体功能评分来看，两种处理策略的效果相近。

但在并发症方面，两组表现出显著差异。无治疗组（N组）有24.4%（11/45）的患者存在持续的肱二头肌沟疼痛，而肌腱固定术组（T组）仅有2.2%（1/45）的患者存在此问题，差异具有高度统计学意义（P<0.01）。同样，N组术后因疼痛接受皮质类固醇注射的比例（17.8%, 8/45）也显著高于T组（2.2%, 1/45, P<0.03）。两组在超声检查发现的积液方面无显著差异（P>0.09），且均未观察到Popeye畸形。

讨论

研究团队在讨论中指出，尽管两组患者的主要功能评分（VAS, ASES）改善程度相似，且组间差异未达到MCID，但肌腱固定术在减少特定并发症方面展现出明确优势。N组近四分之一的患者术后仍受肱二头肌沟疼痛困扰，并且需要更多的注射治疗，这证实了研究最初的假设：即使没有明显的结构性病变，忽视术前存在的肱二头肌沟压痛可能导致术后持续性疼痛。这一发现与部分既往研究相呼应，即LHBT是肩关节前疼痛的重要来源，即使在成功的肩袖修复后，肱二头肌沟内的炎症也可能持续存在。本研究为“肱二头肌沟压痛本身可作为肩袖修复术中行二头肌肌腱固定术的一个指征”这一观点提供了有力的证据。

结论

本研究得出结论：对于伴有肱二头肌沟压痛但无LHBT结构性病变的肩袖撕裂患者，在行肩袖修复术时同期实施肱二头肌肌腱固定术，能显著降低术后肱二头肌沟持续性疼痛的发生率和后续皮质类固醇注射的需求。因此，建议外科医生在面对此类患者时，应考虑将二头肌处理纳入手术计划，而不仅仅依赖于关节镜下是否发现结构性病变。当然，该研究也存在一些局限性，如随机化方法可能引入选择偏倚、未进行样本量估算、缺乏中期随访点、以及可能遗漏细微的LHBT退行性病变等，这些都需要未来更长期、设计更严谨的研究来进一步验证和优化临床决策。