综述：优化教育：为真正的优化透析启动铺平道路

《Kidney Medicine》：Optimal Education: Paving the Way for True Optimal Start Dialysis

本综述深入探讨了优化肾病教育对实现"最优终末期肾病启动"的关键作用。文章系统分析了当前门诊、住院和透析单元中教育模式的差距，提出了"地点无差异化"教育理念，并构建了包含六大支柱的住院患者肾脏衰竭教育项目蓝图，为降低意外透析启动率、提升家庭透析比例提供了创新性实践路径。

　　

在肾病治疗领域，"意外透析启动"始终是困扰临床医生的严峻挑战。尽管经过数十年质量改进，仍有约20%的患者在开始透析前从未见过肾病专家，近85%的患者初始血液透析时使用导管，而尽管家庭透析益处明确，仅有14.1%的患者从家庭模式开始。这些"意外启动"与更高死亡率、住院率和显著增加的医疗成本密切相关。

概念框架：迈向地点无差异化的教育模式

2019年，作为肾脏护理选择模型组成部分的综合肾脏护理承包计划明确了"最优终末期肾脏病启动"的定义：新发终末期肾病患者接受预emptive肾移植、家庭透析或使用动静脉通路开始中心血液透析。这些最优启动离不开最优化的患者教育。

核心原则是"地点无差异化"，即患者教育不应受地点限制。无论患者通过肾病门诊、住院还是透析机构接触医疗系统，都应平等获得完整的治疗选择信息。随着2025年政策变化允许急性肾损伤患者进行家庭透析，治疗选择不再受诊断和地点限制，教育模式必须同步发展，实现地点和诊断的无差异化。

门诊模式教育：时机与结局

传统上，医生开始模式教育的决策仅基于患者eGFR值（<30ml/min/1.73m²）。然而，最新KDIGO指南推荐使用外部验证模型，如肾脏衰竭风险方程和Kaiser Permanente Northwest模型，确定2年内肾衰竭风险。若风险>40%，则应考虑模式教育、通路规划和移植转诊。

教育风格和方法因医生和患者而异，主要分为四种常见方法：制度主义、家长式、信息式和解释式。其中解释式方法最为完整，根据患者目标、价值观和愿望，同时考虑更广泛的支持网络，指导患者选择最佳方案。

模式教育项目可通过多种方式构建：个体与团体教育、医生主导与高级实践提供者、护士教育者，部分还提供同伴支持小组。透析前教育显示，患者对家庭透析的偏好远超当前家庭模式普及率，多达74%患者选择家庭模式。早期教育还被证明可减少透析启动发生率，为患者提供预emptive肾移植和保守医疗管理等替代选择。

透析单元教育：过渡护理单元的价值

对于未在门诊或住院环境中接受模式教育而开始透析的患者，过渡护理单元提供了宝贵的实践学习机会。TCU潜在候选者包括新开始中心血液透析患者、预计近期开始血液透析的肾移植受者，以及有模式转换风险的腹膜透析患者。

与标准中心血液透析单元护理不同，TCU为患者提供更多与工作人员一对一护理的机会。典型项目持续3至8周，初期重点识别和解决患者可能遇到的任何生理和心理社会问题。大多数TCU处方为每周4-5天，血流速度和透析液流速与典型家庭血液透析处方相似。

TCU整合到透析中心平面图中可有四种形式：独立单元、与家庭治疗培训区整合、整个中心血液透析单元整合，以及家庭治疗培训区和中心血液透析结合。回顾性匹配研究显示，在TCU开始透析的患者在14个月时接受中心血液透析的可能性降低16%，接受家庭透析的可能性增加2.5倍。

住院患者模式教育：未满足的需求与整合

尽管强调增加门诊模式教育，但常被忽视的差距是住院患者教育。考虑到高达63%的患者意外开始透析，令人惊讶的是我们没有更频繁地在住院环境中拦截这些患者。

虽然紧急开始透析传统上被认为是放置临时或隧道式中心静脉导管，随后开始血液透析治疗，但多项研究证明了实施紧急开始腹膜透析项目的可行性和安全性。在德国三家医院实施的结构化住院教育项目使意外透析启动中的腹膜透析率增加15%，所有透析启动中的腹膜透析率总体增加66%。

凯撒北加州成功实施的综合计划证明，患者和家庭教育只是整合计划的一个组成部分。医疗专业人员和组织教育、运营改进以及监测和持续质量改进都是该项目成功不可或缺的要素。

实施住院肾脏衰竭教育项目的蓝图：缩小差距

尽管上述住院模式教育实施成功，但透析教育提供仍存在显著差距，机构间获取途径和质量不同，导致治疗启动不一致和欠佳。这一悖论凸显了系统、提供者和患者障碍的复杂相互作用，阻碍了有效教育项目和最优治疗启动的实施。

我们提出医院为基础肾脏衰竭教育项目的六大支柱：普遍可及、信息提供、及时性、个性化、灵活性和连续性。此外，从模式偏好到执行的路径复杂，需要全面障碍评估、及时通路规划和患者准备评估。由于提供者和患者惰性或肾功能迅速下降，任何必要步骤的延迟都可能导致启动欠佳。

医院为基础教育项目的关键组成部分

系统筛查和登记：利用电子病历识别晚期肾病患者，确保公平获取教育项目，消除提供者转诊阈值和偏见的变异性。

基于风险的路径：根据估计即将需要肾脏替代治疗的情况制定定制路径，为高风险患者提供快速教育和支持、个性化指导和无缝过渡到透析开始。

多学科团队：组建高级肾脏护理专家团队，包括护士教育者和家庭倡导医生，部署教育材料，指导共同决策并协调护理。

早期筛查家庭透析障碍：识别和解决可修改障碍，制定克服计划并随时间重新评估。

标准化教育材料：提供高质量、标准化材料，满足患者偏好，包括远程医疗、个人/团体培训，以及各种学习风格和识字水平。

电子仪表板：实施电子仪表板，提醒团队新实验室检查结果、肾功能下降或住院情况，确保及时干预和重新教育需求以及治疗目标重新调整。

协调和监测：协调护理，监测GFR下降和急性肾损伤发作，加快教育包括1对1床边会话，促进最优透析启动。

目标导向护理计划：制定以患者为中心的护理计划，优先考虑共同决策和目标导向结局。

结论

在整个患者护理过程中实施肾脏衰竭教育项目是患者护理的重要组成部分。这是为患者提供真正"最优启动"的关键。应努力强调教育并提高其报销率，从而激励医疗系统为患者提供导航护理所需信息。

激励医疗系统为患者提供最优教育，同时尊重和支持他们的最终治疗选择，而不考虑短期治疗成本，是真正的最优路径。这减少了模式转换的可能性，对患者和医疗系统产生心理、情感、生理和货币影响。