综述：社区获得性肺炎

《The Lancet》：Community-acquired pneumonia

本综述系统阐述了社区获得性肺炎（CAP）的全球负担、诊断进展（如NAATs、肺部超声）、个性化治疗策略（包括抗生素与辅助疗法）及长期并发症管理，强调了从急性感染管理向涵盖心血管筛查、康复和预防的全面管理模式的转变。

　　

社区获得性肺炎：从急性感染到长期健康挑战的认知转变

社区获得性肺炎（CAP）是全球范围内发病率和死亡率最高的传染病之一，据估计2021年全球发病率高达4350/10万人，每年约导致220万死亡病例，死亡率约为27.7/10万人。这一疾病对弱势群体，包括老年人、幼儿、免疫功能低下者以及患有慢性合并症的人，影响尤为严重。

流行病学和风险因素

CAP的发病率因人口统计学和地理因素而异，其造成的医疗负担在导致患者住院或进入重症监护室（ICU）时尤为显著。中低收入国家（LMICs）的死亡率最高，医疗可及性、空气质量和疫苗接种覆盖率的差异加剧了疾病负担。

病理生理学

CAP的发生源于病原体（细菌、病毒或真菌）在下呼吸道的快速增殖，引发强烈的局部和全身炎症反应，最终导致组织破坏。病原体通过吸入空气传播颗粒（病毒病原体）或咽部分泌物误吸进入下呼吸道。

临床特征与诊断方法

肺泡空间的炎症浸润驱动了CAP的临床症状。然而，该疾病在患者间的呼吸系统和全身表现存在显著差异。症状严重程度很大程度上取决于宿主免疫反应的强度。目前，CAP的诊断依赖于临床表现、影像学（如胸部X光或CT）和微生物学检查的结合。核酸扩增检测（NAATs）等分子诊断技术的进步，能够快速、准确地检测细菌和病毒病原体（包括混合感染），正在改变临床实践。床旁肺部超声的更广泛可用性也为快速诊断提供了新途径。然而，关于NAATs、肺部超声和血清生物标志物（如降钙素原或C反应蛋白）在临床实践中的作用仍存在大量不确定性，特别是如何区分检测到的病原体是定植菌还是致病菌。

疾病严重程度评估

重症社区获得性肺炎是CAP中最危及生命的形式，以高发病率和高死亡率为特征。其临床特征常包括呼吸窘迫、影像学多叶浸润、感染性休克和急性呼吸衰竭。指南建议进行风险分层并考虑早期入住ICU。最广泛接受的重症CAP定义标准需要至少一个主要标准（如需要血管加压药治疗的感染性休克或需要机械通气）或三个次要标准（如呼吸频率≥30次/分钟、多叶浸润等）。

抗菌治疗

CAP的治疗取决于疾病严重程度和可能的致病病原体。由于在就诊时通常未知致病病原体，初始治疗往往是经验性的。典型的病原体通常使用β-内酰胺类抗生素进行覆盖。对于重症CAP或怀疑非典型感染的患者，需要考虑覆盖细胞内病原体。抗生素是CAP治疗的基石，但辅助疗法的作用，包括皮质类固醇和免疫调节剂，仍未完全明确。个性化治疗策略根据临床严重程度、血清生物标志物和特定病原体（如铜绿假单胞菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]）的危险因素对患者进行分层变得至关重要。同时，考虑当地流行病学，包括病原体流行率和抗菌药物耐药模式的差异，对于优化经验性治疗至关重要。尽管随着疫苗接种策略的广泛采纳，某些微生物的流行病学在北美和欧洲部分地区已发生变化，但肺炎链球菌仍然是全球CAP中最常被发现的细菌病原体。

并发症管理与长期随访

并发症的管理和长期随访是CAP治疗的重要组成部分，这反映了人们对其急性期后遗症的日益认识。尽管传统上被认为是一种急性感染，但CAP常常产生持久影响，需要采取结构化、多学科的方法以确保最佳恢复并预防长期并发症。呼吸系统并发症是最常见的长期后果之一，可能包括持续性呼吸困难、运动耐力下降以及发展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）或间质性肺疾病的风险增加。更令人关注的是，越来越多的证据将CAP与长期并发症联系起来，特别是心血管事件（如心肌梗死、心力衰竭）、持续性呼吸功能障碍和认知能力下降，尤其是在老年人和重症CAP患者中。这些发现强调需要将CAP重新定义为一种具有潜在慢性后遗症的疾病，其管理策略应超越急性期，包括长期随访和预防。

当前指南与争议

过去十年中关于CAP诊断和管理知识的积累已体现在国际指南的更新建议中。然而，若干争议和不确定性仍然存在。关于辅助疗法（如皮质类固醇、大环内酯类和免疫调节剂）的证据仍然不足，其益处不确定。同样，生物标志物指导抗菌药物使用的标准化、较短抗生素疗程的疗效以及精准医学方法（针对具有特定疾病机制的表型进行靶向治疗）是未来研究的关键领域。

总结与展望

CAP的管理正在经历一场变革性转变，从“一刀切”的方法转向个性化策略，整合先进诊断技术，并关注长期结局。通过利用这些进展，临床医生可以更接近实现针对这种普遍且复杂疾病的精准、以患者为中心的护理目标。全面的CAP管理强调个性化治疗、急性期后的康复、常规心血管筛查以及加强预防措施（如疫苗接种）。随着精准医学的进步，整合诊断和定制疗法将改善患者结局并减轻CAP的全球负担。