综述：ADHD药物治疗期间出现的精神病症状：临床考量与研究需求

《The Lancet Psychiatry》：Psychotic symptoms during pharmacological treatment of ADHD: clinical considerations and research needs

本综述系统探讨ADHD（注意缺陷多动障碍）药物治疗中精神病症状的循证管理策略，强调ADHD患者本身精神病风险显著增高（合并相对风险OR=4·74），指出当前证据不支持哌甲酯（methylphenidate）与精神病存在因果关联，但安非他明（amphetamine）风险较高，提出需平衡治疗获益与风险，并建立 psychosis 筛查和临床管理路径。

　　

ADHD与精神病症状的流行病学关联

注意缺陷多动障碍（ADHD）患者发生精神病性障碍的风险显著高于普通人群。一项涵盖185万参与者、纳入12项队列研究和病例对照研究的荟萃分析显示，18岁前确诊ADHD的个体后续发生精神病性障碍的合并相对风险（OR或HR）为4·74（95% CI 4·11–5·46）。这一数据表明ADHD本身即是精神病的重要风险因素，独立于药物治疗的影响。

药物治疗中精神病症状的发生频率

根据针对16项观察性和干预性研究的系统综述，在符合DSM或ICD诊断标准的ADHD患者中（年龄范围8·5–31·1岁），约2·8%（95% CI 0·7–9·9%）会出现治疗期精神病症状，2·4%（1·6–3·6%）会发展为精神病性障碍。治疗持续时间从数月到数年不等，但随访时长与症状发生率未呈现明确相关性。

不同ADHD药物的风险差异

研究表明，安非他明相对于哌甲酯更易诱发精神病症状（报告比值比ROR=1·94，95% CI 1·43–2·64），而托莫西汀（atomoxetine）与哌甲酯相比未见风险升高。需注意的是，疾病严重程度可能造成混杂效应——症状更重的个体本身 psychosis 风险更高，且更可能使用安非他明治疗。

ADHD药物与精神病的因果关系论证

随机对照试验（RCT）因伦理限制难以直接探讨该问题，而观察性研究易受“指征混杂”干扰。冰岛一项针对6125名成年服药者的研究采用“新用药者设计”发现，ADHD药物使用与精神病风险无显著关联。此外，针对哌甲酯的靶试验模拟分析也未支持因果关系。但安非他明的风险仍需更严谨研究验证。

精神病症状发生的潜在机制

多巴胺能通路异常可能是核心机制。ADHD药物（尤其是安非他明）通过提升多巴胺（dopamine）和去甲肾上腺素（norepinephrine）水平改善症状，但过量多巴胺释放可能诱发幻觉和妄想。遗传易感性（如家族精神病病史）与药物暴露的交互作用值得深入探究。

临床决策中的风险-获益平衡

ADHD药物治疗具有显著收益：短期RCT显示兴奋剂疗效效应量高达0·8–1·0（标准化均数差），且靶试验模拟证实药物治疗可降低意外伤害、抑郁和学业失败风险。因此，除非存在明确 psychosis 高危因素（如个人或家族史），不应仅因潜在精神病风险拒绝或中止治疗。

精神病易感性的筛查策略

建议在ADHD评估中整合系统性 psychosis 风险筛查，包括：1）收集家族精神病病史；2）使用简明量表（如PQ-B）评估前驱期症状；3）评估物质使用（尤其是大麻）；4）监测睡眠紊乱等生理指标。高危个体需谨慎用药并加强随访。

治疗期精神病症状的临床管理

若出现精神病症状，应遵循分级管理原则：首先评估症状严重性及功能影响；轻微或短暂症状可尝试降低剂量或换用非兴奋剂（如托莫西汀）；中重度症状需停用兴奋剂并转诊精神科。需注意，及时干预可缩短未治疗精神病持续时间（DUP），显著改善预后。

药物剂量与精神病风险的关系

安非他明的剂量与 psychosis 风险呈正相关：低剂量（≤15 mg）OR=1·79，中剂量（15–30 mg）OR=3·51，高剂量（>30 mg）OR=5·28。哌甲酯的剂量效应暂无明确证据，但建议遵循“最低有效剂量”原则逐步滴定。

未来研究方向

需优先开展以下研究：1）使用倾向评分匹配控制混杂因素；2）对比不同药物（尤其是安非他明与哌甲酯）的风险差异；3）探索遗传生物标志物与环境因素的交互作用；4）建立基于个体风险的预测模型；5）优化治疗期 psychosis 监测流程。

结论

本文基于循证证据与临床实践，构建了ADHD药物治疗期精神病症状的预防与管理框架，为临床决策和未来研究提供了明确方向。