综述：中国儿童和青少年代谢功能障碍相关脂肪肝病：流行病学、筛查、诊断和管理

《The Lancet Regional Health - Western Pacific》：Pediatric MASLD in China: epidemiology, screening, diagnosis, and management

这篇综述系统阐述了中国儿童和青少年代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD，前身为NAFLD）的现状，指出其已成为日益严峻的公共卫生挑战。文章深入分析了由生活方式转变驱动的疾病流行病学上升趋势、地域和性别差异，强调了早期筛查（如ALT、腰围身高比WHtR）和诊断（如MRI-PDFF）的重要性，并总结了以生活方式干预为核心、药物（如GLP-1 RAs）为辅的管理策略，最后呼吁制定国家层面的综合防控策略以应对这一不断增长的疾病负担。

　　

引言

代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD），此前被称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），已成为全球范围内儿童中最常见的慢性肝病，这与过去五十年全球儿童肥胖和代谢功能障碍的激增密切相关。在中国，这一无声的流行病正随着饮食结构改变、体力活动减少以及儿童肥胖率的上升而迅速蔓延，对公共卫生构成了日益严峻的挑战。与早期认为儿童MASLD相对良性的看法不同，现已认识到儿童期发病的MASLD是一种进展性疾病，与肝纤维化、肝硬化、心血管代谢合并症以及肝细胞癌风险和早期死亡风险升高相关。早期发现和干预提供了一个关键窗口期，以减轻长期的肝脏相关和全身健康后果。

流行病学

中国儿童MASLD的患病率在过去十年中呈现稳步上升趋势。一项涉及1740万人的大型基于人群的荟萃分析报告显示，2011-2015年间18岁以下儿童的患病率为7.6%，而在2016-2023年间上升至8.1%，显示出逐渐上升的趋势。虽然这一数字低于全球平均水平的13%，但与亚洲地区平均水平7.0%相近，并随着中国的流行病学转型而持续上升。

值得注意的是，MASLD在超重和肥胖儿童中的患病率显著高于普通儿科人群。荟萃分析报告显示，中国超重/肥胖儿童中MASLD的患病率在40.4%至45.5%之间。此外，儿童MASLD甚至在学龄前儿童中即可检测到，上海的一项出生队列研究显示，5岁时的患病率为0.5%，到8岁时增至3.4%。这些发现表明疾病发病可能比之前认为的要早得多，强调了早期生命预防策略的必要性。

中国各地出现了显著的区域差异。总体而言，北方城市（如北京、西安、沈阳）普通儿童中的MASLD患病率（7.0%至23.8%）高于南方和东部城市（如温州、长三角地区，一般为4.4%至5.0%）。然而，在肥胖儿童这一高危人群中，南方城市的患病率却高于北方城市。这种差异可能受到地理、饮食模式和社会经济因素差异的影响。

性别差异是流行病学研究中另一个一致的特征。来自多个地区的数据表明，男孩患MASLD的风险显著高于女孩，这在温州、长三角地区及北京等北方城市的研究中均得到证实。在肥胖儿童中，这种趋势尤为明显，男性患病率可达49.2%，而女性为33.1%。这些差异可能部分归因于内脏肥胖、胰岛素抵抗、激素调节、青春期时间以及饮食和体力活动等生活行为方式的性别特异性差异。

筛查和早期发现

早期识别儿童MASLD对于减缓疾病进展和预防长期肝脏及心血管代谢并发症至关重要。认识到这一点，美国肝病研究协会（AASLD）最近发布了一份实践声明，建议对高危儿童进行针对性筛查。具体而言，建议对年龄≥10岁、肥胖、超重并伴有额外心血管代谢风险因素或有MASLD家族史的儿童进行筛查。由于超声或弹性成像等成像方式在许多环境中的可用性和成本限制，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）仍然是主要推荐的筛查工具。然而，仅凭ALT的敏感性和特异性并不完善，特别是对于早期脂肪变性或纤维化。

这促使人们日益关注将人体测量学指标作为早期筛查的替代或辅助工具。一项大规模横断面研究发现，腰围身高比（WHtR）在识别中国儿童和青少年代谢综合征方面表现出强大的诊断效用。基于训练和验证队列，建议将WHtR阈值≥0.48作为最佳临界值，特别是在儿童肥胖患病率超过12%的地区。这些发现凸显了WHtR作为一种易于获取且可扩展的指标，适用于儿科人群的社区筛查，尤其是在资源有限的环境中。

除了检测脂肪变性外，筛查肝纤维化（MASLD预后的关键决定因素）对于风险分层和指导管理决策至关重要。最近，利用常规临床和实验室数据开发了几种非侵入性预测模型。Wang等人提出了儿童非酒精性脂肪性肝病纤维化（Fibro-PeN）模型，该模型在1055名SLD儿童队列中纳入了14个广泛可用的临床参数。该模型对中度至重度纤维化表现出良好的预测性能，曲线下面积（AUC）为0.79。此外，还开发了两种纤维化特异性评分工具，pFIB-c和pFIB-6，以帮助排除MASLD儿童中的显著肝纤维化。这两种模型在推导和基于弹性成像的验证队列中均表现出强大的区分能力，阴性预测值超过90%。

总之，目前的证据支持对儿童MASLD采取分层筛查方法：在初级保健和学校环境中，首先使用ALT和WHtR等易于获取的工具，随后对确诊病例应用非侵入性纤维化评分进行风险分层。

诊断

MASLD的诊断标准于2023年更新，特别强调肝脂肪变性与至少五种心血管代谢风险因素之一的共存。鉴于肝脂肪变性是诊断的先决条件，其准确识别至关重要。有多种工具用于此目的，其中磁共振成像-质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）是目前用于量化儿童肝脂肪变性最准确且经过验证的工具。当使用多回波Dixon技术获取时，MRI-PDFF与磁共振波谱表现出极好的相关性，并符合定量成像生物标志物联盟确立的技术标准。其可重复性和精确性已在包括中国在内的多个儿科人群中得到证实。一项涉及874名MASLD儿童和青少年的荟萃分析发现，MRI-PDFF能准确诊断S1-3级脂肪变性，汇总敏感性和特异性分别为95%和92%。

相比之下，腹部超声尽管应用广泛且易于获取，但存在显著的操作者依赖性和对肝脏回声性的主观解读，这可能受到并存肥胖、炎症或纤维化的影响。中国的研究报告称，超声检测脂肪变性的敏感性高（91%），但特异性差（57%），表明虽然它可能适用于初步筛查，但缺乏确诊所需的诊断准确性。

振动控制瞬时弹性成像测量的受控衰减参数（CAP）通过评估超声信号衰减来提供肝脏脂肪的半定量估计。CAP在肥胖儿科人群中显示出对检测中度至重度脂肪变性的中等诊断效用，尤其是在研究环境中。一项荟萃分析显示，CAP能准确诊断S1-3级脂肪变性，汇总敏感性为0.86，特异性为0.88。然而，儿科特异性诊断阈值仍未确定，现有证据不支持其常规临床应用。

在儿科人群中，有效的非侵入性诊断工具仍然有限。一项研究验证了脂肪肝指数（FLI）和肝脂肪变性指数（HSI）在年轻人群中诊断MASLD的预测性能。FLI和HSI对MASLD的AUC在NHANES数据中分别为0.91和0.90，在真实世界临床数据中均为0.93。这些临界值主要源自韩国人群，仍需评估其在中国儿童中的有效性。

在血液生物标志物方面，尚无经过广泛验证的血清检测方法可用于儿童肝脂肪变性的非侵入性诊断。最近，基于人体测量学和常规实验室数据的整合诊断模型显示出前景。中国的一项研究报告称，一种肝脏脂肪含量预测模型表现出强大的性能，在内部和外部验证队列中AUC均达到0.90，敏感性和特异性分别在0.82至0.92和0.82至0.90之间。

一旦发现脂肪变性和代谢功能障碍，应系统性地排除肝病的其他原因。对于持续肝酶升高或诊断不确定的儿童，肝活检仍是金标准，但其侵入性要求谨慎使用。

总之，当前儿童MASLD的诊断框架整合了ALT筛查、影像学确认和有选择地使用活检。尽管MRI-PDFF仍是最准确的模式，但其可用性有限。超声和CAP提供了实用但不完美的替代方案，而基于血清的模型在等待验证后有望在未来使用。

临床管理

生活方式干预仍然是治疗和管理儿童MASLD的一线且最有效的方法。大量临床研究表明，结合饮食和运动干预可以显著减少肝脏脂肪变性（通过MRI等影像学评估），并伴随体重指数（BMI）或总体重的降低。

对于患有MASLD的儿童，建议控制总能量摄入，限制游离糖和饱和脂肪的消耗。一项针对患有MASLD的青春期男孩的随机对照试验（RCT）显示，与常规饮食相比，提供低游离糖含量的饮食8周可显著改善肝脏脂肪变性。研究还表明，低碳水化合物饮食和低脂肪饮食均能在六个月内有效降低肥胖MASLD儿童的肝脏脂肪含量、BMI和ALT水平。

来自中国的证据强调了健康饮食和体力活动等个人行为，以及家庭和学校影响等环境因素的重要性。一项涉及1392名肥胖儿童的研究实施了一项综合生活方式计划。随访后，干预组的BMI较对照组显著降低，肥胖患病率相对下降了27.0%，而对照组仅为5.6%。重要的是，随着MASLD在学龄前儿童中得到记录，早期干预变得越来越相关。中国的一项研究在六所幼儿园招募了3-6岁的儿童。12个月后，干预组的BMI z分数增长较小（0.24 vs. 0.41），组间调整后差异为-0.31，超重/肥胖风险显著降低（OR: 0.43）。

这些发现强调了早期、以家庭为中心的干预的重要性，尽管面临家庭优先事项冲突、儿童保育的代际动态和社会经济限制等实际挑战。基于学校的生活方式计划对于预防和管理儿童MASLD也至关重要。

24小时运动指南（24-HMG）通过整合身体活动、睡眠和屏幕时间的建议，为优化儿童日常行为提供了一个整体框架。它倡导每天至少60分钟的中等到高强度身体活动、适合年龄的睡眠时长（学龄儿童9-11小时；青少年8-10小时），以及将娱乐性屏幕时间限制在每天不超过2小时。横断面研究表明，满足至少两项24-HMG组成部分可显著降低一般肥胖的几率。此外，更好地遵守24-HMG建议与中国儿童和青少年较低的连续代谢综合征评分相关。这些结果可能支持将24-HMG纳入公共卫生运动和学校课程，作为儿科人群MASLD预防策略的一部分。

目前，儿童MASLD的药物治疗选择极为有限，仅应作为生活方式干预的辅助手段考虑。尚无药物被特别批准用于儿童MASLD，现有药物仅在特定人群中显示出适度的益处。最有前景的儿童MASLD药物类别之一是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs），其在治疗肥胖及相关代谢紊乱方面显示出显著疗效。最近的一项RCT显示，在肥胖青少年中，每周一次2.4毫克剂量的索马鲁肽（一种GLP-1 RAs）结合生活方式干预，比单纯生活方式干预能更大程度地降低BMI，较基线下降16.7%。此外，心血管代谢风险因素的改善更为显著。根据中国MASLD儿科共识建议，对于年龄≥12岁、患有MASLD、严重肥胖和/或2型糖尿病、且经过6个月生活方式干预后未见改善的儿童，建议谨慎使用GLP-1 RAs。

二甲双胍是一种广泛用于管理2型糖尿病的药物，也被探索作为儿科MAFLD的治疗选择。一项荟萃分析显示，虽然二甲双胍不能显著改善肝酶，但可能在改善儿科MAFLD患者的血脂谱和胰岛素代谢方面提供一些益处。目前的指南不推荐二甲双胍作为MASLD儿童的一线治疗；然而，对于年龄≥10岁且存在胰岛素抵抗的患者可考虑使用。

他汀类药物通过在成人MASLD中显示出的延缓纤维化进展和降低肝脏相关事件风险的潜在益处。然而，其在儿童中的安全性和有效性仍有待进一步研究确定。对于不伴有高胆固醇血症的MASLD儿科患者，不推荐使用他汀类药物。对于年龄≥8岁、患有MASLD和高胆固醇血症的儿童，如果经过6个月的生活方式调整后低密度脂蛋白胆固醇仍≥4.1 mmol/L，可考虑使用他汀类药物；不推荐用于无高胆固醇血症者。

维生素E是一种抗氧化剂，已证明在改善MASLD儿科患者的肝酶和BMI方面有一定效果。然而，鉴于证据有限和潜在的长期风险，不推荐将维生素E作为儿科MASLD的一线治疗，应保留给组织学证实为MASH的儿童。

总之，生活方式干预仍然是治疗儿童MASLD的基石，建议控制总能量摄入，限制游离糖和饱和脂肪的消耗。儿童MASLD的药物治疗非常有限，仅在选定的病例中提供适度益处，应保留给对生活方式改变反应不足或患有更晚期疾病的儿童。大多数药物治疗的证据来自中国以外人群的研究，这凸显了对中国儿童进行精心设计的临床试验以评估安全性和有效性，并为特定人群的治疗指南提供信息的迫切需求。

公共卫生

儿童和青少年超重和肥胖患病率的上升是MASLD的核心驱动因素，这不仅威胁个人健康结果，还带来巨大的经济成本，对实现全球公共卫生目标构成重大障碍。认识到这一日益严重的危机，一个中外专家小组召开会议，制定了一份共识声明，旨在推进中国的“健康中国2030”政策议程。该共识强调了中高强度身体活动在改善儿童和青少年代谢和整体健康方面的核心作用，并倡导采取全面的、人口层面的策略来应对儿童肥胖及其相关并发症。因此，该共识为资源不足地区提供了实用指导，包括基于学校的筛查方案和针对少数民族的定制方法，直接支持健康中国2030的公平目标。

为了将这些建议转化为可操作的政策，经济模型被用来指导和优先考虑大规模干预措施的投资案例分析预测了0-19岁儿童和青少年超重和肥胖的健康和经济影响。现状预测估计中国的终身成本为33万亿美元，而实施优先干预措施——包括财政政策、社会营销、促进母乳喂养、学校政策和营养咨询——可将成本减少2万亿美元，产生每投资1美元回报75美元的投资回报率（ROI）。一个确定性的马尔可夫队列模型预测，若不进行干预，中国将经历33亿伤残调整生命年（DALY）和218万亿元人民币（31.6万亿美元）的终身经济影响，相当于每个受影响儿童250万元人民币（35万美元）。在全国范围内实施五项关键干预措施可避免1.794亿DALY，并在队列终身期间产生13.1万亿元人民币的收益。

鉴于肥胖是MASLD的主要驱动因素，肥胖干预带来的巨大经济和健康回报表明，类似地投资于MASLD预防，特别是通过早期生活方式干预，可以通过减轻一系列下游代谢并发症而带来益处。然而，这仍需前瞻性分析和验证。在制定政策时还需考虑另外两个问题。首先，尽管MASLD与酒精相关肝损伤的重叠已得到认识，但在青少年中未被充分重视的酒精使用背景下，这一点尚未得到充分考虑。一项调查了33,427名中国青少年的研究显示，59.2%的青少年曾饮酒，其中29.6%的青少年在8至15岁之间开始饮酒。这种早期饮酒的高流行率，加上MASLD负担的上升，强调了政府采取行动的紧迫性。其次，高精制碳水化合物的加工食品，如方便面、面包和含糖饮料，尽管热量充足，却会导致肥胖和胰岛素抵抗，从而推动MASLD的发生。此外，与低收入和医疗保健获取困难等社会劣势相关的食品不安全，加剧了这种营养不良和营养过剩的双重负担。

尽管支持采取行动的证据越来越多，但中国对MASLD的总体政策准备度仍处于较低水平。在包括中国在内的东亚和太平洋地区12个国家中，没有一个国家制定或实施了专门针对MASLD的国家或地方战略，MASLD也未在肥胖、糖尿病或肝病等相关疾病的战略文件中被提及。尽管中国是32个拥有国家MASLD临床指南的少数国家之一，但其在政策制定、公众意识提升、流行病学数据收集、MASLD筛查和整合护理管理等关键领域的准备度仍然不足，整体应对体系尚未建立。这反映出当前中国对MASLD这一公共卫生挑战的关注和系统应对仍需加强。这种系统性反应的差距在儿科人群中尤其令人担忧，随着儿童肥胖率的上升，MASLD的患病率也在增加，但在当前的国家健康战略中基本未得到解决。

未来展望

展望未来，要弥补已识别的差距，需要全国协调努力，重点在于产生强有力的中国特异性证据，并建立有效、公平的预防和护理体系。未来的工作必须优先建立一个具有全国代表性、全面的流行病学监测系统，以准确监测不同地区和人口统计中儿科MASLD的患病率和进展。迫切需要开发和验证成本效益高、标准化的筛查算法，使其能够在初级保健和学校环境中可行地实施，特别是在服务不足的农村地区。迫切需要精心设计的纵向随机对照试验，以评估定制化生活方式干预的效果，并探索专门针对中国MASLD儿童的安全、有效的药物治疗。同时，必须明确定义临床路径，以整合不同级别医疗保健系统中的筛查、诊断和多学科管理。最终，这些努力应有更强的政策承诺作为支撑，包括制定国家MASLD战略，并明确解决儿科人群的独特脆弱性。

中国的肝脏健康联盟（CHESS）和国家儿童医学中心已成立中国儿童肝脏健康协作组。该协作倡议正在积极建设多中心、大规模数据库和生物样本库，以绘制儿科MASLD和肝纤维化患病率图谱；开展全国性调查以阐明风险因素并为政策提供信息；开发无需特定超声设备即可访问的标准化非侵入性肝纤维化模型；进行脂蛋白亚组分检测以改进风险分层；创建儿科MASLD风险预测模型；并通过随机对照试验研究运动干预的效果。这些协同努力旨在为保障中国儿童的肝脏健康做出重要贡献。

结论

中国的儿科MASLD是一个新兴的公共卫生问题，由生活方式的转变、早发性代谢功能障碍和日益扩大的健康差距共同驱动。虽然患病率仍属中等，但其上升趋势、区域聚集性和儿童早期发病标志着干预的关键时刻。现有证据强调了早期、可扩展的筛查和基于生活方式的管理价值，但在标准化诊断路径、纤维化风险分层和公平政策实施方面仍存在差距。展望未来，采取全国协调的、生命全程的方法，整合临床护理、公共卫生基础设施和社会经济背景，对于遏制MASLD及其相关合并症在下一代中长期负担至关重要。