2023-2025年玻利维亚、厄瓜多尔、哥伦比亚和秘鲁黄热病临床特征：一项描述性回顾性研究

《New Microbes and New Infections》：Clinical Features of Yellow Fever in Cases from Bolivia, Ecuador, Colombia, and Peru (2023–2025): A Descriptive Retrospective Study

本研究针对南美洲安第斯地区黄热病(YF)临床数据匮乏的现状，对2023-2025年玻利维亚、厄瓜多尔、哥伦比亚和秘鲁四国21例实验室确诊YF病例进行多中心回顾性分析。结果显示患者以年轻男性为主，病死率高达57%，突出表现为严重肝损伤(AST中位数3257 U/L)、出血(86%)和循环衰竭。研究强调了在资源有限地区加强疫苗接种、早期识别和重症救治的紧迫性。

　　

在南美洲的广袤热带雨林和安第斯山麓地区，一种古老的病毒威胁始终存在——黄热病病毒(Yellow Fever Virus, YFV)。尽管一种安全有效的黄热病疫苗已使用了近九十年，但黄热病仍然是该地区最重要的虫媒病毒病之一。病毒主要通过林区蚊媒（如 Haemagogus 属蚊虫）传播，其临床表现从轻微的自限性发热，到可导致肝功能障碍、出血和多器官衰竭的严重疾病，重症病例的病死率(CFR)可达30-50%。近年来，南美洲经历了多次黄热病暴发，其中2016-2018年巴西的大规模疫情引起了全球对城市传播风险的担忧。与巴西拥有相对丰富的临床描述相比，其邻国玻利维亚、厄瓜多尔、哥伦比亚和秘鲁等传统地方性流行国家的临床数据却十分有限。这些国家由于生态、气候和社会经济因素，对黄热病疫情高度脆弱。然而，关于这些地区黄热病病例的详细临床特征、实验室异常谱和结局的系统性报告却凤毛麟角，大多数出版物侧重于流行病学描述或疫情通报。这一知识缺口意味着，临床医生在面对发热、黄疸等症状时，可能难以将黄热病与同样流行的登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒病、奥罗普切病毒病以及钩端螺旋体病、疟疾等疾病进行有效鉴别。这种诊断困境在实验室检测能力有限的农村地区尤为突出。因此，详细描述来自安第斯地区确诊黄热病病例的临床特征，对于提高前线医生的诊断警觉性、优化病例管理以及指导公共卫生应对策略至关重要。

在此背景下，由 Alfonso J. Rodriguez-Morales 等多国学者组成的研究团队，在《New Microbes and New Infections》上发表了一项重要的回顾性研究，旨在系统描述2023年至2025年间在玻利维亚、厄瓜多尔、哥伦比亚和秘鲁确诊的黄热病病例的临床特征，以填补这一关键区域的数据空白。

研究人员开展了一项描述性、回顾性、多中心研究。数据来源于2023年1月至2025年8月期间，四个参与国家（玻利维亚、厄瓜多尔、哥伦比亚、秘鲁）的医院、卫生部门和区域实验室上报的实验室确诊黄热病病例。病例纳入标准为通过逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)检测YFV核酸或酶联免疫吸附测定(ELISA)检测抗YFV免疫球蛋白M(IgM)抗体阳性的患者。研究团队从医疗记录和监测报告中提取了人口统计学、流行病学、临床和实验室数据，并采用描述性统计学方法进行分析，对分类变量计算频数和百分比，对连续变量计算中位数和四分位距(IQR)。

结果

流行病学与人口学特征

研究共确认了21例实验室确诊的黄热病病例。病例分布以玻利维亚最多（8例，38%），其次为厄瓜多尔（5例，24%）、哥伦比亚（4例，19%）和秘鲁（4例，19%）。绝大多数病例（17例，81%）报告于2025年。患者中位年龄为25岁（IQR: 16-43），男性占主导地位（17例，81%）。职业构成中以学生居多（24%）。一个关键的发现是疫苗接种史记录极差，86%（18例）的患者接种史未知或无疑似接种证据，仅有3例（14%）报告曾接种疫苗。从症状出现到就医和住院的中位时间为5天（IQR: 4-6）。临床结局严峻，总病死率高达57%（12/21），死亡病例从症状出现到死亡的中位时间为8天（IQR: 6-9）。

临床表现

早期临床症状无特异性，以发热最为常见（71%），其他包括关节痛（19%）、头痛（19%）、肌痛（19%）和呕吐（5%）。在中毒期（重症阶段），严重的临床表现占主导地位。出血表现最为突出，见于86%的患者。黄疸（62%）、循环衰竭（57%）和肝功能障碍（52%）也极为常见。脑病发生率为38%，肾功能衰竭为24%。其他严重表现包括凝血功能障碍（14%）、血小板减少症（10%）和高胆红素血症（10%）等。记录的并发症多样，包括严重凝血障碍（14%）、胸腔积液（10%）、急性肾损伤（10%）、贫血（10%）、颅内出血（10%）、多器官功能障碍（10%）等，甚至出现了产超广谱β-内酰胺酶(ESβL)的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌引起的继发感染。

实验室检查结果

实验室数据揭示了严重的多系统异常。酸碱平衡紊乱明显，60%的检测病例pH值降低，所有检测病例均出现碳酸氢根(HCO₃^-)降低，40%出现阴离子间隙升高。所有检测病例均存在显著乳酸酸中毒（乳酸中位数13.1 mmol/L）。低血糖发生率为80%。肾功能标志物异常，尿素和肌酐升高率分别为100%和67%。肝损伤标志物极度异常，总胆红素和直接胆红素在所有检测病例中均升高，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)中位数分别高达3257 U/L和1570.5 U/L，全部高于参考值上限。凝血功能检查显示，凝血酶原时间(PT)延长占75%，国际标准化比值(INR)升高占50%，低纤维蛋白原血症占75%。血常规检查发现贫血（46%）、白细胞减少症（38%）和血小板减少症（77%）常见。炎症和组织损伤标志物如C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸磷酸激酶(CPK)也普遍升高。病毒学检测证实，RT-PCR对YFV的阳性率为95%（18/19），IgM检测阳性率为100%（7/7）。

讨论与结论

这项研究首次系统性地描述了2023-2025年间安第斯地区四国的黄热病临床特征。其高达57%的病死率尤其令人震惊，因为患者中位年龄（25岁）远低于巴西相关研究中的患者年龄（如米纳斯吉拉斯州研究为46岁）。这表明，除了病毒本身的毒力外，医疗资源可及性、重症监护能力等医疗卫生系统因素在决定患者结局方面扮演了关键角色。研究结果与巴西大型疫情中的发现既有一致性，也存在差异。一致性体现在严重肝损伤、凝血障碍、代谢性酸中毒等是黄热病重症的核心特征和预后指标。差异则在于，巴西的研究报告了更广泛的并发症谱，如胰腺炎、癫痫发作以及特征性的黄热病相关视网膜病变（见于20%的患者），后者可能与系统性疾病的严重程度相关。而本研究中未见视网膜病变的记载，提示在安第斯地区的临床评估中可能忽略了这一重要体征。

本研究凸显了安第斯-亚马逊交界地区人群面对黄热病的极度脆弱性。疫苗接种记录的巨大空白（86%未知）是防控工作的重大短板。尽管疫苗是预防的基石，但接种覆盖率不足、记录不全以及罕见的疫苗突破性感染问题依然存在。此外，该地区多种临床表现相似的传染病共循环，增加了鉴别诊断的难度，本研究中出现登革热血清学检测阳性的病例也提示了合并感染或血清学交叉反应的可能性。

综上所述，这项研究填补了安第斯地区黄热病临床数据的关键空白。研究结果强调，尽管黄热病的核心临床表现在不同地区具有共性，但其最终结局深受当地医疗卫生系统能力的影响。因此，为有效应对黄热病威胁，安第斯地区国家亟需采取综合策略：首要的是加强和维持高风险地区的疫苗覆盖率；其次，提升基层医疗机构的早期识别和诊断能力，特别是与其它发热性疾病的鉴别诊断；第三，加强重症监护资源的可及性，包括肾脏替代疗法等高级生命支持手段；最后，建立更强大的区域监测网络，整合临床、实验室甚至基因组学数据，以更好地了解病毒演变和传播动态。唯有通过这种多层面、区域协同的努力，才能降低黄热病在这一脆弱地区造成的毁灭性影响。