关节松动术联合运动疗法对膝骨关节炎患者疼痛、功能及生活质量的疗效：一项三臂随机对照试验研究

《Osteoarthritis and Cartilage Open》：Comparison of three different therapeutic interventions in the management of knee osteoarthritis: randomized controlled parallel group pilot trial

本研究针对膝骨关节炎（OA）非手术治疗中联合干预方案疗效证据不足的问题，研究人员开展了为期18天的三臂随机对照试验，比较了单纯运动疗法（TE）、运动联合全身冷冻疗法（TE-Cr）以及运动联合关节松动术（TE-JM）对膝OA患者的干预效果。结果显示，三种干预均能改善患者症状，但TE-JM组在疼痛缓解（VAS评分）和整体功能改善（WOMAC总分）方面表现出更优的趋势，为膝OA的临床康复方案优化提供了有价值的循证依据。

　　

膝骨关节炎（Osteoarthritis, OA）是一种常见的退行性关节疾病，以关节软骨破坏、骨赘形成和滑膜炎症为主要特征，常导致疼痛、僵硬和功能受限，严重影响患者的生活质量。随着人口老龄化和肥胖率的上升，膝OA的患病率持续增长，给个人和社会带来了沉重的负担。目前，膝OA的治疗主要侧重于缓解症状和改善功能，非手术治疗是基础。其中，运动疗法（Therapeutic Exercise, TE）被广泛推荐为核心干预措施，旨在增强关节周围肌肉力量、改善关节稳定性和活动范围。然而，单一运动疗法的效果有时有限，因此，临床实践中常将其与其他物理治疗方法联合应用，以期获得协同效应。

关节松动术（Joint Mobilization, JM）和冷冻疗法（Cryotherapy, Cr）是两种常用的辅助治疗手段。关节松动术通过被动的、小范围的关节面滑动，旨在缓解疼痛、改善关节活动度并调节神经肌肉控制。冷冻疗法则通过局部或全身暴露于低温环境，以期减轻炎症反应、降低疼痛敏感性和促进组织恢复。尽管这两种方法在临床上应用普遍，但将其与标准运动疗法相结合，对膝OA患者疼痛、身体功能及健康相关生活质量（Quality of Life, QoL）的综合疗效，尤其是通过严谨的随机对照试验进行对比评估的证据尚不充分。为了解决这一知识空白，研究人员开展了一项三臂平行组随机对照试验，系统评估了运动疗法分别联合关节松动术或全身冷冻疗法，与单纯运动疗法相比，对膝OA患者的短期疗效。

本研究发表在《Osteoarthritis and Cartilage Open》期刊上。为了开展研究，研究人员招募了63名经放射学确诊为双侧膝OA（Kellgren-Lawrence分级II级）的患者，并将其随机分为三组：TE组（n=21）、TE-Cr组（n=21）和TE-JM组（n=21）。所有参与者均接受了为期18天的住院康复治疗。主要评估指标包括疼痛强度（视觉模拟评分法，VAS）、膝关节主动活动度（Range of Motion, ROM，使用通用测角仪测量）、肌肉力量（徒手肌力测试，Manual Muscle Testing, MMT）、健康相关生活质量（采用SF-36v2?健康调查问卷）以及膝关节功能状态（采用Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC指数）。所有评估均在干预前（第1天）和干预后（第18天）由对分组设盲的评估员进行。

疼痛

在疼痛评估方面，干预后，三组患者的VAS评分均较干预前显著下降，表明所有干预措施均能有效缓解疼痛。然而，组间比较发现，TE-JM组在干预后的疼痛评分显著低于TE组和TE-Cr组，效应量（Cohen's d）分别为1.43和1.52，显示出较大的效应。而在WOMAC疼痛子量表上，虽然三组均有改善，但组间未观察到统计学差异。这表明关节松动术联合运动在患者主观感受的疼痛缓解方面可能具有独特优势。

生活质量

SF-36问卷调查结果显示，三组患者的SF-36总分在干预后均有显著提高，提示生活质量得到改善。事后分析发现，干预后TE-Cr组的SF-36总分显著低于TE组和TE-JM组。在SF-36的各维度中，TE-JM组在躯体疼痛（Bodily Pain）和总体健康（General Health）等领域显示出显著的组内改善和较大的效应量。TE-Cr组在多个维度也有改善，但效应量普遍小于TE-JM组。而TE组仅在部分维度有显著变化，效应量较小。这反映了联合干预，特别是TE-JM，对生活质量多个维度的积极影响可能更为广泛。

膝关节功能状态

WOMAC指数评估显示，三组患者的WOMAC总分及其子量表（疼痛、僵硬、身体功能）评分在干预后均显著改善。值得注意的是，干预后TE-JM组的WOMAC总分显著低于TE-Cr组。在身体功能子量表上，TE-Cr组的改善优于TE-JM组和TE组。这表明不同联合干预方案可能对膝关节功能的不同方面（如整体功能障碍与特定身体功能）产生有差异的影响。

关节活动度和肌肉力量

在关节活动度方面，干预后，所有患者的双侧膝关节屈曲和伸展ROM均较干预前显著增加，但三组之间未见统计学差异。同样，对于膝关节屈肌和伸肌的肌肉力量，干预后各组肌力均显著增强，但组间比较也无显著差异。由于所有组别都接受了相同的运动疗法方案，这一结果提示，增加的关节松动术或冷冻疗法在短期内并未对ROM和肌力产生额外的增益效果。运动疗法本身在改善这些功能指标方面起到了主导作用。

研究结论与讨论部分归纳指出，这项为期18天的随机对照试验表明，对于早期膝OA患者，单纯运动疗法、运动联合关节松动术以及运动联合全身冷冻疗法均能有效改善疼痛、膝关节功能、活动度、肌肉力量及生活质量，且耐受性良好。然而，三种干预方案的优势并非在所有结局指标上完全一致。关节松动术联合运动疗法（TE-JM）在减轻患者自觉疼痛（VAS）和改善整体膝关节功能（WOMAC总分）方面显示出更具优势的趋势，其效应量较大，提示其可能具有重要的临床意义。相比之下，运动联合冷冻疗法（TE-Cr）和单纯运动疗法（TE）也显示出疗效，但在某些指标上改善程度不及TE-JM组。

本研究的意义在于为膝OA的非药物、非手术康复治疗提供了更精细化的证据。它提示临床医生和治疗师，在制定康复计划时，可根据患者的主要诉求（如疼痛控制或功能改善）考虑联合不同的辅助技术。例如，对于疼痛突出的患者，在标准运动疗法基础上增加关节松动术可能获益更多。此外，研究结果也强调了结构化运动疗法作为膝OA康复基石的不可替代性。

研究的局限性包括样本量相对较小、干预周期较短、各组干预次数不完全一致，以及评估方法（如徒手肌力测试）可能存在一定主观性。未来研究需要更大样本、更长随访期、更客观的评估工具（如等速肌力测试仪），并探索这些干预措施潜在的生物学机制（如对炎症细胞因子的影响）。

总之，这项研究为优化膝OA的临床康复路径提供了有价值的见解，支持将联合干预策略，特别是将关节松动术整合到运动疗法中，作为管理膝OA症状的有效方法。