综述：视网膜母细胞瘤治疗的最新进展

《Pain Management Nursing》：Recent advances in the management of retinoblastoma

本综述系统梳理了视网膜母细胞瘤（RB）诊疗领域的重要突破，涵盖RB1基因突变机制、新型视网膜成像技术、保守治疗方案创新及分子遗传学进展。重点阐释了产前诊断优化、眼内化疗（IAC）等精准治疗策略对提升眼球保存率和视觉预后的影响，并展望了分子分型指导下的个体化治疗前景。

　　

引言

视网膜母细胞瘤是儿童中最常见的眼内恶性肿瘤，主要发生于5岁以下婴幼儿。疾病可表现为单眼或双眼受累。若未及时治疗或晚期出现眼外转移，该病致死率极高；但在医疗发达地区，通过早期诊断和多元化治疗手段，患儿生存率已超过97%。近二十年来，该病管理策略取得显著进展，尤其在保守治疗领域创新频出，不仅提升了眼球保存率，更改善了视觉预后。分子检测技术的突破性发展，更为患者及其家族成员的遗传风险评估提供了重要依据。

流行病学特征

全球发病率存在地域差异，东南亚、撒哈拉以南非洲及拉丁美洲地区报告率较高。这种差异与人口基数、出生率、肿瘤登记完整性及潜在生物学变异相关。虽然传统认为发病率约为1/15,000至1/20,000活产婴，但最新研究提示发病率可能呈上升趋势。

遗传学机制

该病由位于13号染色体q14区（13q14）的RB1肿瘤抑制基因突变引发。RB1基因编码的视网膜母细胞瘤蛋白（pRb）是细胞周期关键调控因子。根据Knudson"二次打击"假说，遗传型患者首次突变存在于生殖系细胞，第二次突变发生于体细胞；而非遗传型患者则需在同一视网膜细胞中累积两次体细胞突变。约40%患儿携带生殖系RB1突变，此类个体不仅童年期面临双眼患病风险，终生还需警惕二次恶性肿瘤的发生，且后代有50%遗传概率。

临床表现与诊断

白瞳征（leukocoria）是最常见的首发症状，占比超50%。随着智能手机摄影普及，通过照片异常反光就诊的病例日益增多。诊断主要依赖全麻下间接检眼镜视网膜检查，典型特征包括：乳白色隆起性视网膜肿块、病灶内钙化（需影像学确认）、肿瘤表面视网膜血管穿行、玻璃体或视网膜下播种。值得注意的是，该病确诊不依赖活检，而是基于特征性临床表现。

分期系统演进

从最初预测放疗效果的Reese-Ellsworth（R-E）分期，到基于化疗疗效的International Intraocular Retinoblastoma Classification（IIRC）系统，分期标准的演变反映了治疗策略从外部放疗向化学减容疗法（chemoreduction）的转变。当前更强调肿瘤大小、位置与播种程度对保守治疗预后的影响。

治疗策略革新

治疗方案核心在于眼球摘除与保眼治疗的抉择。现代保眼治疗融合全身化疗、局部治疗（如激光光凝、冷冻疗法）及介入技术——眼动脉化疗（IAC）通过超选择插管将美法仑等化疗药精准输送至眼动脉，显著提升晚期患儿眼球保存率。对于遗传型家庭，植入前遗传学诊断（PGD）技术为阻断致病基因传递提供了新选择。

未来展望

研究前沿聚焦于靶向治疗（如抗GD2抗体dinutuximab beta）、表观遗传调节剂（HDAC抑制剂）等新药探索。分子分型将实现风险分层，指导个体化治疗方案。局部给药技术如化疗缓释贴片、结膜下/球筋膜下注射等创新给药途径正在临床试验中验证其安全性与有效性。

结论

视网膜母细胞瘤诊疗已进入分子时代，遗传咨询、精准影像与微创治疗共同构建了多维度管理框架。未来治疗策略将深度融合分子生物学特征，通过风险适应型方案进一步优化患儿生存质量与远期预后。