激光预处理联合光动力疗法治疗育龄期女性高级别宫颈鳞状上皮内病变疗效的前瞻性研究

《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》：Comparison of the efficacy of photodynamic therapy and photodynamic therapy after laser pretreatment for high-grade cervical intraepithelial lesions in women of childbearing age: a prospective study

本研究针对育龄期高级别宫颈鳞状上皮内病变(HSIL)患者，比较了单纯5-ALA-PDT与激光预处理后PDT的疗效差异。前瞻性研究显示，两组在6个月和12个月随访时的治愈率及HR-HPV清除率均无统计学差异，表明激光预处理并未显著提升PDT治疗效果，为临床治疗方案选择提供了重要循证依据。

　　

宫颈癌是全球女性面临的重大健康威胁，尤其令人担忧的是，近年来其发病呈现年轻化趋势。高级别宫颈鳞状上皮内病变(HSIL)作为宫颈癌的癌前病变，若得不到及时干预，可能逐步发展为浸润癌。对于有生育需求的育龄期女性而言，传统的宫颈切除术虽然有效，但可能带来宫颈机能不全、宫颈管粘连等长期并发症，增加未来妊娠过程中流产、早产等风险。因此，探索既能有效清除病变，又能最大限度保留宫颈结构和功能的新型治疗策略，成为妇科领域的重要研究方向。

光动力疗法(PDT)作为一种非侵入性的局部治疗手段，因其良好的组织选择性和保留生育功能的优势，逐渐应用于宫颈HSIL的治疗。其作用机制是通过局部应用光敏剂5-氨基酮戊酸(5-ALA)，该物质能被病变细胞选择性摄取并转化为原卟啉IX(PpIX)，在特定波长红光照射下产生活性氧(ROS)，诱导病变细胞凋亡。在皮肤科领域，已有研究证实，对于角质层较厚的病变（如光化性角化病、基底细胞癌），预先进行激光处理可以去除角质屏障，显著增强5-ALA的渗透和PpIX的积累，从而提高PDT疗效。那么，这一“激光预处理增强”策略是否同样适用于宫颈HSIL的治疗？宫颈组织作为非角化的鳞状上皮，其结构与皮肤存在本质差异，激光预处理能否带来额外的治疗获益？这正是复旦大学附属闵行医院陈梦婷等研究人员试图解答的科学问题。为此，他们在《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》期刊上发表了一项前瞻性临床研究。

研究人员开展此项研究主要应用了以下几项关键技术方法：研究纳入了2022年1月至2024年6月期间在复旦大学附属闵行医院就诊的60例育龄期宫颈HSIL患者，采用前瞻性随机对照研究设计。关键方法包括将患者随机分为单纯PDT组和激光预处理后PDT组进行干预，并于治疗后1、6、12个月进行系统随访，随访评估内容结合了高危HPV(HR-HPV)检测、薄层液基细胞学检查(TCT)以及阴道镜指导下宫颈组织活检病理学检查这多种手段。数据分析则采用IBM SPSS Statistics软件进行统计学处理。

3.1. 基本特征

两组患者在年龄、孕产史、HPV感染状态等基线特征上均无显著差异，表明分组均衡，具有可比性。研究中大多数患者病理诊断为宫颈上皮内瘤变2级(CIN2)。

3.2. 宫颈HSIL患者HR-HPV感染情况

HPV16是本研究人群中最常见的感染型别，感染率达40.00%，其次为HPV52、HPV33和HPV58。HPV16感染常合并其他12种高危型HPV感染。

3.3. 治疗后高危HPV清除率比较

治疗后6个月，激光预处理后PDT组的HPV清除率(86.67%)略高于单纯PDT组(80.00%)，但差异无统计学意义(P=0.488)。治疗后12个月，两组的HPV清除率分别为93.33%和90.00%，差异仍无统计学意义(P=0.640)。结果表明，激光预处理并未显著提高宫颈HPV的清除率。

3.4. 治疗后宫颈组织活检病理比较

治疗后6个月，激光预处理后PDT组宫颈活检病理转阴率(96.67%)略高于单纯PDT组(86.67%)，但差异无统计学意义(P=0.161)。治疗后12个月，两组宫颈组织活检病理均转为正常组织或炎症，无统计学差异(P=1.000)。

3.5. 治疗后疗效比较

治疗后6个月，激光预处理后PDT组的治愈率为86.67%，单纯PDT组为80.00%(P=0.488)。治疗后12个月，两组的治愈率分别为90.00%和86.67%，差异无统计学意义(P=0.688)。这表明增加激光预处理步骤并未显著提升治疗的治愈率。

3.6. 治疗后不良反应比较

两组不良反应发生率无显著差异(P=0.161)。激光预处理后PDT组观察到少数宫颈粘连、出血和疼痛病例，但并未增加总体不良反应风险，表明激光预处理未增加治疗相关不良反应。

本研究通过严谨的前瞻性随机对照设计，得出了明确结论：对于育龄期宫颈HSIL患者，在5-ALA-PDT治疗前进行CO₂激光预处理，并不能显著提高治疗的治愈率或HR-HPV的清除率。尽管在数值上，激光预处理组在短期随访的某些指标上略有优势，但这些差异均未达到统计学显著性。这一发现与激光预处理在皮肤科PDT治疗中的增效作用形成鲜明对比。

讨论部分对此现象进行了深入分析，指出了关键的组织学差异：宫颈转化区的上皮为非角化鳞状上皮，缺乏类似皮肤表皮的角质层屏障。因此，激光预处理在皮肤科中“打破角质屏障、增强药物渗透”的机制在宫颈组织中可能并不适用。激光造成的组织创伤甚至可能引发局部炎症微环境改变，反而可能不利于治疗反应。这一发现具有重要的临床指导意义，提示治疗策略需要基于靶组织的具体解剖生理特点进行个性化设计，不能简单套用其他部位的成功经验。

该研究为临床实践提供了直接证据：在治疗宫颈HSIL时，增加激光预处理步骤并不能带来显著的额外获益，反而增加了治疗复杂性和成本。因此，对于选择PDT治疗的育龄期宫颈HSIL患者，单纯5-ALA-PDT方案可能是更经济、高效的选择。这不仅避免了不必要的医疗程序，也巩固了PDT作为保留生育功能治疗策略的地位。未来研究可进一步探讨影响PDT疗效的因素，如转化区类型、特定HR-HPV型别等，以期实现更精准的治疗。