综述：鼻咽癌适应性放疗（ART）的启动时机与标准：一项系统性评价

本综述系统梳理了鼻咽癌（NPC）适应性放疗（ART）的启动时机与标准。文章指出，ART虽能通过中途调整计划（如针对肿瘤体积缩小、腮腺变化等）提升疗效（如生活质量QoL），但缺乏统一指南。目前多基于临床观察（如体重下降、面罩不适），第5周是常见启动节点。作者呼吁未来开展前瞻性研究以建立循-证协议。

　　

鼻咽癌适应性放疗的艺术：把握时机，精准出击

引言

鼻咽癌（NPC）是一种具有独特地域分布特征的上皮癌，在中国南方和东南亚地区尤为高发。放射治疗（RT）及其联合化疗的同步放化疗（CCRT）是其主要治疗手段。其中，调强放射治疗（IMRT）作为现代精准放疗技术，能够将高剂量射线高度适形地照射到靶区，同时更好地保护周围的器官危险区（OARs），如脑干、脊髓和腮腺等。常规放疗通常会在6到7周内，分33至35次，给予总剂量为66至70 Gy的照射。

然而，治疗过程并非一成不变。随着放疗的进行，患者可能会出现肿瘤体积缩小、腮腺等OARs的位移和体积变化、以及体重下降等情况。这些解剖结构的改变，可能导致最初制定的精密计划与实际照射情况产生偏差，不仅可能影响肿瘤控制效果，还可能增加对正常组织的照射剂量。正是在这种挑战下，适应性放疗（ART）应运而生。

ART的核心在于“适应”。它通过在放疗过程中（通常是中期）进行一次或多次的重新计划（replanning），来应对治疗期间出现的解剖学变化。这种动态调整的策略，能够将治疗变异纳入考量，实现计划的再优化，有助于确保预设剂量准确投照到肿瘤靶区，并最大限度地减少对OARs的照射。研究表明，ART不仅能带来剂量学上的改善，更能显著提升鼻咽癌患者的整体生活质量（QoL），特别是在社会功能、口干、唾液粘稠等症状方面有积极影响。

尽管ART优势明显，但其临床应用仍面临挑战。目前，启动ART的决策在很大程度上依赖于临床工作人员的主观观察，缺乏标准化、客观化的指南。确定何时以及基于何种标准来触发ART流程，对于优化鼻咽癌治疗至关重要。

方法与发现：多样化的ART启动信号

为了系统梳理当前鼻咽癌ART的启动标准，研究人员进行了一项系统性评价。通过检索PubMed和Scopus数据库，最终有51项研究符合纳入标准。

分析这些研究后发现，ART的启动时间和标准存在显著差异。在重新计划的次数上，大多数研究（42项）推荐进行单次重新计划；另有研究建议根据个体情况实施一次或两次（3项）、两次（4项）甚至三次（2项）重新计划。

在启动时机方面，第5周是最常被报道的时间点，其次是第4周和第3周。这表明在放疗疗程过半左右，因治疗引起的解剖变化积累到一定程度，往往需要进行适应性调整。

至于启动ART的具体标准，则呈现出多维度的特点：

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  肿瘤体积减少：这是一个常见的触发因素，反映了治疗本身带来的最直接变化。
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  腮腺解剖结构变化与剂量学参数：由于腮腺是对放射线敏感的OARs，其位移或体积变化会直接影响受照剂量，因此被频繁提及作为关键指标。
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  体重下降：有11项研究将其作为启动ART的考量因素，显著的体重下降往往意味着面部轮廓和内部解剖结构可能发生较大改变。
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  面罩不适：有4项研究提到，最初制作的热塑面罩如果变得不合身，意味着患者体位可能已发生改变，也需要重新计划以确保治疗的精准性。

讨论与展望

这篇综述揭示，当前鼻咽癌ART的启动更多是基于治疗过程中观察到的显著解剖变化，而非固定的、统一的阈值。这种灵活性虽然考虑了患者的个体差异，但也导致了临床实践中的不一致性。

各种触发标准——从宏观的体重下降到微观的肿瘤体积变化，从具体的剂量学参数到直观的面罩适配问题——共同勾勒出鼻咽癌放疗过程中需要被密切监控的关键方面。它们反映了临床医生在追求疗效最大化和毒副作用最小化之间寻求的精细平衡。

结论

适应性放疗为鼻咽癌的精准治疗提供了强大的工具。然而，要使其效益最大化，就需要从相对依赖经验判断走向更基于证据的决策。本综述通过汇总和分析现有的时间点与标准，为临床医生提供了有价值的参考。未来，亟需开展前瞻性研究，来验证不同触发标准的有效性和可行性，最终建立起统一、高效的ART临床指南和协议，让更多鼻咽癌患者从这项技术中获益。