不可手术非转移性胰腺癌的长期疗效观察：立体定向消融放疗（SBRT）实现生物有效剂量BED10≥100?Gy的安全性及有效性分析

《Radiotherapy and Oncology》：Long-Term outcomes of ablative stereotactic body radiation therapy for inoperable, non-metastatic pancreatic cancer

本研究针对不可手术、非转移性胰腺癌患者局部控制率低、生存预后差的临床难题，开展了一项回顾性队列研究，探讨5次分割立体定向消融放疗（SBRT）在提供高生物有效剂量（BED10≥100?Gy）时的长期疗效与安全性。结果显示，中位总生存期达18.1个月，3年生存率为26.1%，且严重毒性反应发生率低。该研究为晚期胰腺癌的局部根治性治疗提供了重要循证依据，支持SBRT在高BED策略下的临床可行性。

　　

胰腺癌被称为“癌中之王”，其五年生存率长期徘徊在低位，约仅有13%。大多数患者在确诊时已处于晚期，失去了手术根治的机会。对于因合并症或肿瘤侵犯重要血管结构而无法手术的非转移性胰腺癌患者，包括局部进展期胰腺癌（LAPC）和因身体状况无法耐受手术的早期患者，临床处理尤为棘手。传统的化疗方案如FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇虽能带来一定的生存获益，但其长期效果有限，局部肿瘤进展仍是导致患者死亡的重要原因之一。常规放疗由于生物有效剂量（BED₁₀，α/β=10）不足、治疗周期长以及缺乏实时靶区追踪技术，其局部控制率和生存改善作用并不理想。近年来，随着影像引导、呼吸门控等技术的进步，高分次剂量的放射治疗模式成为可能。研究表明，提高放疗的BED₁₀有助于改善局部控制，甚至可能延长生存期。立体定向体部放疗（SBRT）以其高度适形的剂量分布和精准的靶区追踪技术，为实现肿瘤的放射消融（通常指BED₁₀≥100 Gy）提供了有效手段。在此背景下，中国人民解放军总医院第一医学中心放射治疗科的研究团队开展了一项大样本单中心回顾性研究，旨在评估5次分割SBRT在不可手术非转移性胰腺癌患者中的长期疗效和安全性。该研究结果已在放射肿瘤学权威期刊《Radiotherapy and Oncology》上发表。

本研究主要采用了回顾性分析的方法，对2016年至2020年间在该院前瞻性登记的88例接受CyberKnife系统实施的5次分割SBRT的不可手术非转移性胰腺癌患者数据进行分析。关键技术方法包括：基于金标植入的实时呼吸运动追踪（Synchrony系统）以确保照射精准性；放疗靶区勾画（GTV为肿瘤病灶及受累淋巴结，PTV为GTV外放0-5 mm）；处方剂量主要为50 Gy/5次，部分患者接受55 Gy/5次剂量提升；严格遵守危及器官（如十二指肠、胃）的剂量限制；同时根据患者情况联合不同方案的化疗（如FOLFIRINOX、吉西他滨为基础方案、白蛋白紫杉联合S-1等），并分析不同治疗模式（单纯SBRT vs. 放化联合）及时序（如诱导化疗后SBRT、SBRT后巩固化疗等）对疗效的影响。研究终点包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、局部控制率及治疗相关毒性。

结果

患者基线特征：共纳入88例患者，中位年龄65岁，男性占62.5%。29例（33.0%）为医学原因不可手术，59例（67.0%）为LAPC。82例（93.2%）接受50 Gy/5次SBRT，6例（6.8%）接受55 Gy/5次。

靶区覆盖与剂量学：肿瘤靶区中位体积为33.6 cm3。SBRT实现了良好的靶区剂量覆盖，GTV的中位V50Gy（接受50 Gy剂量的体积百分比）为83.4%，V42.5Gy为92.3%，表明大部分肿瘤体积接受了消融或近消融剂量。高危器官如十二指肠和胃的受照剂量均控制在安全范围内。

生存结果：中位随访64.0个月，从诊断开始计算的中位OS为18.1个月，中位PFS为13.5个月。1年、2年、3年OS率分别为73.9%、39.8%和26.1%。从SBRT开始时计算，中位OS为15.6个月，中位PFS为8.7个月。医学不可手术患者与LAPC患者的生存期无显著差异。接受联合治疗（CMT）的LAPC患者生存期显著优于单纯SBRT（中位OS：28.4 vs. 12.2个月，p=0.029）。在剂量学分析中，GTV的V42.5Gy > 84.15%是OS的独立有利预测因素。治疗前CA19-9 ≤ 200 U/mL也与更好的OS独立相关。

毒性反应：治疗相关毒性可控。最常见的急性不良事件为恶心呕吐（75.0%）。4例（4.5%）患者发生3级胃肠道出血，未观察到4级及以上毒性。晚期毒性包括十二指肠溃疡（9.1%）和胃肠道梗阻（11.4%），3级及以上梗阻发生率为3.4%。

疾病进展：至末次随访，53.4%的患者出现疾病进展。1年和2年局部区域累积进展率分别为16.8%和25.3%，远处转移累积发生率分别为35.9%和39.4%。肝脏是最常见的远处转移部位（81.0%）。

讨论与结论

本研究是目前关于5次分割消融SBRT（BED₁₀≥100 Gy）治疗不可手术非转移性胰腺癌的最大规模单中心真实世界分析之一。研究结果表明，该治疗方案能够带来令人鼓舞的长期生存获益（中位OS 18.1个月）且毒性反应可接受，为这部分预后极差的患者群体提供了一个有效的局部治疗选择。特别值得注意的是，对于因医学原因无法手术的早期患者，单纯SBRT也显示出良好的生存结果，提示其可作为无法耐受系统治疗患者的一种可行的根治性局部手段。对于LAPC患者，SBRT联合系统治疗，尤其是诱导化疗联合SBRT后再行巩固化疗（CT-RT-CT）的模式，展现了最佳的生存趋势（中位OS达30.3个月）。剂量学分析强调了对肿瘤靶区实现充分高剂量覆盖（如V42.5Gy）以及对危及器官（如十二指肠）进行严格剂量限制的重要性，这与疗效和安全性密切相关。该研究证实了在现代精准放疗技术（如CyberKnife的实时追踪）支持下，给予高BED SBRT在不可手术胰腺癌治疗中的临床价值和广泛应用的潜力。

然而，本研究作为回顾性分析存在一定局限性，如患者人群异质性、化疗方案不统一、缺乏对照组等。未来需要前瞻性随机对照研究来进一步验证其疗效，优化患者选择、治疗时序以及剂量学参数，从而更确凿地确立消融SBRT在不可手术胰腺癌多学科治疗中的地位。