挽救性高剂量率近距离放疗联合外照射放疗治疗根治性前列腺切除术后孤立性前列腺床复发的II期研究：初步临床结果与前景

《Radiotherapy and Oncology》：Phase II study of salvage HDR brachytherapy combined with external beam radiotherapy for isolated prostate bed relapse after radical prostatectomy: preliminary clinical results

本研究针对前列腺癌根治术后生化复发患者常规外照射放疗(EBRT)控制率不佳且晚期毒性显著的问题，开展了PSMA PET/CT与多参数MRI引导下的挽救性高剂量率(HDR)近距离放疗联合EBRT的II期临床研究。结果显示93.8%患者获得生化控制，仅1例出现2级晚期泌尿毒性，证实该方案在实现剂量升级的同时显著降低器官风险，为精准放疗提供了新范式。

　　

前列腺癌作为男性最常见的恶性肿瘤之一，根治性前列腺切除术(RP)是其重要治疗手段。然而术后生化复发(BCR)发生率高达20%-40%，成为临床管理的难点。传统挽救性外照射放疗(EBRT)虽能提供一定控制率，但存在两大瓶颈：一是局部控制率不理想，GETUG-AFU 16研究显示即使联合6个月雄激素剥夺治疗(ADT)，仍有80%的失败源于局部复发；二是毒性反应显著，约67%患者出现晚期泌尿生殖系统(GU)毒性，其中7%为3级及以上。

这一矛盾的核心在于常规放疗难以在保护危险器官(OARs)的同时实现足够剂量升级。随着分子影像技术发展，前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描(PSMA PET/CT)与多参数磁共振成像(mp-MRI)使孤立性前列腺床复发(IPBR)的早期精准定位成为可能。在此背景下，高剂量率(HDR)近距离放疗凭借其陡峭的剂量梯度特性，为靶向剂量升级提供了理想解决方案。

西班牙纳瓦拉大学诊所放射肿瘤科的Rafael Martínez-Monge团队在《Radiotherapy and Oncology》发表了II期临床研究结果，探索了联合HDR近距离放疗与EBRT在IPBR患者中的可行性及疗效。研究采用前瞻性单臂设计，纳入16例PSMA/MRI确认的IPBR患者。关键技术方法包括：基于TRUS/MRI融合的精准插植技术、19Gy/2f的HDR剂量方案、42Gy/15f的VMAT/IMRT外照射，以及基于EQD2_α/β=2的累积剂量评估体系，所有患者均接受6个月ADT治疗。

研究方法与实施

研究严格遵循预设的器官风险约束条件：直肠2cm³＜5.7Gy/分次，同侧尿道吻合口(VUan)D₅₀＜6.0Gy，同侧外尿道括约肌(EUS)D₅₀＜5.0Gy。术中采用MRI实时验证剂量分布，确保靶区覆盖与器官保护的双重目标。累积剂量换算采用线性二次模型，靶区α/β取2，OARs取3。

治疗可行性及剂量学结果

所有患者均成功完成治疗，中位CTV体积4.5cm³植入7根针。HDR阶段GTV D₉₀达12.8Gy，CTV D₉₀达9.1Gy。危险器官受量显著低于约束值：直肠2cm³中位剂量2.7Gy，膀胱2cm³中位3.1Gy。联合治疗后GTV累积EQD2达147.2Gy，CTV达101.0Gy，均远超常规放疗66Gy的生物等效剂量。

肿瘤控制与毒性表现

中位随访3.7年时，93.8%(15/16)患者保持生化无复发生存，无局部失败记录。1例发生主动脉旁淋巴结转移。毒性方面仅1例出现2级晚期泌尿毒性，无≥3级毒性。患者报告结局显示泌尿与肠道功能量表评分较基线仅轻微变化，生活质量保持稳定。

讨论与临床意义

本研究首次系统验证了影像引导下联合放疗模式的综合效益：其一，通过HDR实现了GTV 147.2Gy EQD2的超高剂量投放，从根本上解决了常规放疗剂量不足的痛点；其二，陡峭剂量梯度使OARs受量显著降低，直肠累积剂量仅55.7Gy，较传统方案下降15%以上；其三，PSMA/MRI精准定位确保了靶区定义的生物学合理性。

与超分割放疗等新兴技术相比，HDR近距离放疗在剂量适形性方面具有天然优势。尽管研究因入组缓慢提前终止，但93.8%的生化控制率显著优于历史对照（GETUG-AFU 16的64%），且毒性谱更为友好。值得注意的是，本研究人群特征代表性强：中位PSA仅0.36ng/mL，75%为中等危险度，与真实世界复发人群高度契合。

结论与展望

该研究证实PSMA/MRI引导的挽救性HDR近距离放疗联合EBRT方案具有三重优势：技术可行性、优异早期控制率和良好安全性。其创新性在于将影像组学与放射物理学完美结合，通过“整体覆盖+局部强化”的策略实现精准剂量升级。未来需多中心验证长期疗效，但本研究无疑为前列腺癌挽救治疗树立了新的技术标杆，推动放疗进入靶向剂量雕刻新时代。