综述：能否停用狄诺塞麦？(Peut-on arrêter le Dénosumab?)

《Revue du Rhumatisme》：Peut-on arrêter le Dénosumab?

本综述深入探讨了停用RANKL抑制剂狄诺塞麦后引发的骨转换反弹现象及其临床管理策略。文章强调，停药会导致骨吸收标志物显著升高及骨密度快速流失，增加多发性椎体骨折风险，并系统阐述了以双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）序贯治疗为核心的风险防控方案，为骨质疏松症治疗路径优化提供重要参考。

　　

狄诺塞麦停药后的骨代谢管理策略

摘要

狄诺塞麦作为一种靶向核因子-κB受体激活剂配体（RANKL）的单克隆抗体，通过暂时抑制破骨细胞活性，在骨质疏松性骨折的预防中发挥重要作用。然而，停药后会引发显著的骨吸收反弹效应，持续18-24个月，表现为骨转换标志物升高，导致骨矿物质密度（BMD）快速下降，并可能引发多发性椎体骨折。因此，无论出于何种原因考虑停药，都必须提前规划以降低潜在风险。有效的风险管理策略核心在于实施双膦酸盐序贯治疗。

停药反弹现象及其机制

停止狄诺塞麦治疗后，其对RANK/RANKL通路的阻断作用消失，破骨细胞活性出现“反弹性”增高。这种骨吸收增强的状态通常持续18至24个月，期间骨转换标志物水平显著上升，导致患者在狄诺塞麦治疗期间获得的骨密度增益迅速丧失。最严重的后果是可能出现快速的多发性椎体骨折，这使得停药管理成为治疗过程中至关重要的环节。

风险因素与预防策略的核心

在众多影响反弹程度的因素中，狄诺塞麦的治疗持续时间是最关键的决定性因素。治疗不足三年的患者，在换用阿仑膦酸钠或唑来膦酸后，有望维持其在狄诺塞麦治疗阶段获得的大部分骨密度增益。然而，对于治疗超过三年的患者，即使采用唑来膦酸进行序贯治疗，也只能部分保留骨密度获益。因此，治疗方案需个体化，充分考虑治疗时长这一核心风险因素。

序贯治疗方案详解

欧洲指南推荐，在最后一次注射狄诺塞麦后六个月开始使用双膦酸盐。对于高危患者，可根据骨转换标志物的动态变化，考虑在次年追加第二剂唑来膦酸或换用阿仑膦酸钠口服治疗。这种基于生物标志物监测的强化治疗策略，旨在更有效地抑制停药后的过度骨吸收，稳定骨量。

结论与展望

综上所述，狄诺塞麦的停药决策必须谨慎，并需要周密的预案。患者及其家属的治疗教育是成功管理的重要组成部分。通过及时启动以双膦酸盐（特别是唑来膦酸和阿仑膦酸钠）为基础的序贯治疗，并依据治疗时长和个体风险进行方案调整，能够最大程度地降低停药反弹带来的骨折风险，保障患者的骨骼健康长期获益。未来的研究将继续优化不同临床场景下的最佳序贯治疗方案。