综述：SPEED-L框架：正畸空间管理的综合方法

《Seminars in Orthodontics》：Space Gaining in Orthodontic Treatment Planning: The SPEED-L Decision-Making Framework

这篇综述系统阐述了SPEED-L框架（包含邻面去釉/前牙唇倾/扩弓/拔牙/远中移动/替牙间隙管理六大策略）在正畸空间管理中的应用。作者强调应根据牙弓间隙需求、面部美学及生物学限度，通过数字化工具量化各方法可获得空间（如IPR每毫米获得0.5-1mm空间），实现个体化序列治疗。该框架为临界病例的非拔牙治疗提供了循证决策路径，有效平衡了美学、功能与长期稳定性。

　　

SPEED-L框架：正畸空间管理的六大支柱

在正畸治疗的广阔图景中，空间管理始终是核心挑战。如何获得足够的牙弓空间以排齐牙齿、纠正错颌畸形，同时维护面部美学、牙周健康和治疗后的长期稳定，是每位正畸医生必须深思熟虑的问题。传统的“拔牙与否”的二元决策已不足以应对复杂的临床情况。现代正畸学倡导一种更为精细、综合的策略，即SPEED-L框架。该框架系统性地整合了六大空间获得方法：邻面去釉（Stripping）、前牙唇倾（Proclination）、扩弓（Expansion）、拔牙（Extraction）、远中移动（Distalization）和替牙间隙管理（Leeway space management）。本文将深入探讨每一策略的机理、应用与限度，揭示其如何共同构建起一套高效且个体化的正畸治疗哲学。

邻面去釉（Stripping）：微创的空间创造艺术

邻面去釉，或称牙间釉质成形术（IPR），是一种通过有选择性地、微量地去除牙齿邻面釉质来获得空间的保守方法。它并非简单地“磨牙”，而是一门基于解剖学和生物学的精确技术。

其核心价值在于解决轻微的牙弓长度不调，通常适用于1-5毫米的拥挤度。当Bolton指数显示牙量不调——即上下颌牙齿大小比例不协调时，IPR能巧妙地进行补偿，避免因单纯排齐牙齿而导致咬合关系恶化。然而，实施IPR前必须进行严谨的评估。关键一步是测量釉质厚度，通常通过根尖片或数字化模型分析，确保去釉后剩余的釉质厚度足以维持牙体健康，一般要求去釉量单侧不超过0.2-0.5毫米，且总去釉量不超过牙齿近远中径的50%。

操作方法上，从传统的手工条到高速金刚砂车针，再到集成于隐形矫治方案的数字化导板，技术的进步使得IPR愈发精准可控。操作时必须注意保护牙龈乳头，避免形成台阶，并最终进行彻底的抛光以预防龋病。尽管IPR被证明是安全且长期稳定的，但其应用也存在界限。对于中重度拥挤、釉质发育不良或口腔卫生极差的患者，应谨慎选择或避免使用。总而言之，IPR如同一位精细的雕刻师，以最小的干预获取恰到好处的空间，是实现“少即是多”治疗理念的典范。

前牙唇倾（Proclination）：解锁牙弓的潜在容量

前牙唇倾，即有意地使前牙向唇侧倾斜，是利用牙弓内现有潜在空间的另一有效策略。尤其适用于下颌前牙原本舌倾或直立的病例，通过适度的唇向移动，可以释放出宝贵的空间用于排齐前牙。

决定是否采用唇倾策略，头影测量分析是不可或缺的工具。下颌切牙相对于基骨的位置（如IMPA角）是重要参考。若初始位置舌倾（IMPA角小于90°），则唇倾的潜力较大；反之，若前牙已显唇倾，则继续唇倾可能损害面部美学轮廓和牙周支持组织。通常认为，每5°的唇倾可带来约1毫米的牙弓长度增加，但一般将安全限度控制在10°以内（约获得2-3毫米空间），以避免牙齿移动出牙槽骨边界，导致牙龈退缩或骨开窗。

治疗计划需综合考虑面型：对于直面型或凹面型患者，唇倾有助于改善唇部支撑；而对于原本唇部较突的凸面型患者，则需极其谨慎。在临床操作中，通过轻力细丝或隐形矫治器的精确控制，可以实现牙齿的整体移动而非单纯的牙冠倾斜，从而确保牙根始终位于牙槽骨的中心。唇倾策略完美诠释了“因势利导”的智慧，将牙弓内未被充分利用的空间激活，为非拔牙矫治提供了又一可能性。

扩弓（Expansion）：拓宽牙弓的横向维度

扩弓旨在增加牙弓的宽度，从而扩大牙弓周长，为解除拥挤或纠正后牙反颌创造空间。扩弓可分为牙性扩弓（后牙颊向倾斜）和骨性扩弓（腭中缝打开）。

上颌扩弓是临床焦点。对于处于生长发育期的儿童，快速腭扩展（RME）能有效打开腭中缝，实现真正的骨性扩展，通常可获得4-6毫米的牙弓周长增加。对于年龄稍长的青少年甚至年轻成人，微螺钉辅助的腭扩展（MARPE）技术突破了年龄限制，通过微种植体将矫形力直接作用于骨骼，仍能高概率地实现腭中缝的分离。而对于骨骼成熟的成人，严重骨性狭窄可能需考虑手术辅助的腭扩展（SARPE）。相比之下，下颌的“扩弓”实质是后牙的直立和轻微的颊向倾斜，空间增益有限，约每侧1-2毫米。

扩弓的稳定性与扩弓类型密切相关。骨性扩展，尤其是在生长期完成的，长期稳定性较好；而单纯的牙性倾斜则复发倾向较高。因此，成功的扩弓治疗依赖于正确的适应症选择、合适的矫治器以及足够的保持时间。扩弓如同为狭窄的牙弓“开疆拓土”，不仅解决了空间不足的问题，也常常能改善笑容的丰满度，是矫治牙弓狭窄类畸形的利器。

拔牙（Extraction）：经典而有效的终极策略

尽管非拔牙矫治理念日益受到重视，但拔牙矫治在正畸史上经久不衰，至今仍是处理严重拥挤、双颌前突或无法通过保守方法纠正的错颌畸形的重要方法。约有15-25%的患者仍能通过拔牙获得理想的排列、咬合和面部和谐。

拔牙决策应基于全面考量。当牙弓拥挤度超过10毫米，或患者存在明显的双颌前突、唇部在审美线（E-line）之前时，拔牙（通常为四个第一前磨牙）能有效内收前牙，改善侧貌突度。反之，对于面部轮廓扁平或凹陷的患者，拔牙可能导致面下1/3过度塌陷，应尽量避免。

在做出拔牙决定前，应充分评估并尝试SPEED-L框架中的其他非拔牙手段。若通过IPR、适度唇倾、扩弓等方法后，空间仍显不足，则拔牙成为必然选择。拔牙模式也需个体化设计，例如，临界II类错颌可能采用上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙的拔牙模式（2/4模式），以利于磨牙关系的调整。现代微种植体（TADs）支抗技术为拔牙间隙的控制提供了“绝对支抗”，使得牙齿移动更加精确高效。拔牙并非治疗的失败，而是在充分权衡后，为达到更高治疗目标（如面部美学、功能稳定）所采取的战略性选择。

远中移动（Distalization）：向后要空间的技术革新

远中移动，即整体向后移动上颌后牙段，是矫治轻度II类关系或获得前牙空间的另一有效手段。随着微种植体支抗和隐形矫治技术的发展，远中移动的效率和可控性已大幅提升。

远中移动技术历经演变：从依赖患者配合的口外弓、II类牵引，到早期的pendulum、Distal Jet等内置式矫治器，再到当前主流的微种植体支抗远中移动。微种植体（通常植于颧牙槽嵴或腭部）提供了绝对的骨性支抗，能够实现磨牙4-6毫米的整体向后移动，而几乎不产生前牙代偿性唇倾等副作用，效率极高。隐形矫治技术也可通过牙齿的序列远中移动实现一定量的间隙获得，若配合II类牵引或微种植体，则效果更佳。

远中移动适用于磨牙为远中关系半颗牙或一颗牙的II类错颌，所需空间通常在5-6毫米以内。治疗时需关注后牙区的骨量是否充足，并评估第三磨牙的存在与否。成功的远中移动需要精细的力学控制和序列化牙齿移动，以避免前牙唇倾。治疗后的保持也至关重要，常使用横腭杆（TPA）或固定保持器来维持效果。远中移动代表了正畸力学发展的方向：以更小的代价（无需拔牙）、更精准的控制，实现治疗目标。

替牙间隙管理（Leeway Space）：把握生长发育的天然礼物

替牙间隙，是正畸预防性管理和早期干预的核心概念。它指乳尖牙、第一乳磨牙和第二乳磨牙的牙冠宽度总和，大于未来替换它们的恒尖牙和第一、第二前磨牙的牙冠宽度总和。这一差值在下颌平均每侧为2.5-3.0毫米，在上颌平均每侧为1.5-2.0毫米。这意味着，在替牙期后期，牙弓内会自然释放出可观的空间。

然而，这一“天然礼物”并非自动兑现。由于第一恒磨牙有向前移位的自然趋势，在第二乳磨牙脱落后，它们会迅速前移，侵占本可用于缓解前牙拥挤的替牙间隙。因此，主动管理替牙间隙至关重要。最有效的装置是下颌舌弓（LLHA），通常在患儿9-11岁时佩戴。它能有效抵抗第一恒磨牙的前驱力，确保替牙间隙被后续萌出的前磨牙和尖牙利用，从而常常能避免或减轻未来恒牙期的拥挤程度。

研究表明，对于下颌前牙轻度至中度拥挤（≤5毫米）的儿童，通过LLHA维持替牙间隙，可使相当大比例的患者最终无需拔牙即可实现牙列整齐。这充分体现了“防患于未然”的正畸哲学，利用生长发育的自然潜力，以最小的干预获得最大的收益。

结语

SPEED-L框架为正畸医生提供了一套结构化、序列化的决策指南。它强调在考虑任何不可逆手段（如拔牙）之前，应系统评估所有保守及可逆方法的潜力和限度。通过数字化工具精准量化每种方法可提供的空间，并结合患者的面部美学、牙弓形态、骨骼关系及个人意愿，制定出真正个体化的治疗方案。从微观的釉质去除（IPR）到宏观的颌骨扩展（MARPE），从利用生长发育（Leeway）到应用尖端科技（TADs），SPEED-L框架整合了正畸学的传统智慧与现代创新，其最终目标是统一的：在尊重生物学限度的前提下，以最高效、最微创的方式，实现牙列美观、功能稳定与面部和谐的终极统一。