空间与参与：物质使用障碍临床试验中的地理格局与参与动态

《Social Science & Medicine》：“Trying to get down here when the dealer’s closer”: Place and participation in clinical trials for substance use disorders

本文通过嵌套在加拿大阿片类药物使用障碍(OUD)多中心实用性试验(PCT)中的质性研究，揭示了地理空间、制度规范(如监控、药房政策)和机构互动如何共同塑造参与者（n=72）的临床试验经历。研究强调，维持参与需要调动社会网络、运用地方知识和调整日常作息的工作，这对多中心试验的标准化假设提出了挑战，并为边缘化人群的健康公平研究提供了重要启示。

　　

Highlight

我们的研究结果强调了与结构性边缘化人群进行研究时的公平性影响，并展示了社会、空间和制度条件如何塑造研究参与，从而使多中心试验的标准化假设复杂化。

Section snippets

Parent study

当前研究是一项嵌套在“优化患者中心护理：管理处方阿片类药物误用的护理模式比较实用性随机对照试验（OPTIMA）”中的辅助研究。这项母试验是一项多中心、4期、实用性、开放标签、非劣效性RCT，在加拿大四个省份招募了272名参与者（2017-2020年），旨在真实世界环境中测试两种针对处方型阿片类药物使用障碍的护理模式：标准美沙酮维持治疗与灵活剂量的丁丙诺啡/纳洛酮（BUP/NX）治疗。OPTIMA试验的设计和主要结果已在别处详细描述（...）。作为一项实用性试验，OPTIMA旨在最大限度地提高外部有效性和临床相关性，其纳入标准宽松，随访评估简化，并在社区诊所和药房等常规护理地点进行。

Methods

我们进行了一项定性辅助研究，以探索OPTIMA试验参与者的经历。我们在四个城市地点（温哥华、卡尔加里、多伦多、蒙特利尔）对一部分母试验参与者进行了半结构化访谈。访谈指南探讨了参与试验的动机、试验参与的体验、与地点和空间的互动、物质使用和治疗史，以及社会关系。访谈在私人房间进行，持续时间30-90分钟，并获得参与者的书面知情同意。参与者在基线和6个月随访时接受访谈（部分参与者仅完成一次访谈），总共进行了111次访谈。访谈被录音、转录，并采用主题分析法进行分析，重点关注地点、空间和参与度的交叉点。分析过程包括初始编码、主题提炼，并通过团队讨论和备忘录撰写来完善主题。

Results

在本研究中，我们采访了温哥华点的24名参与者，卡尔加里20名，蒙特利尔16名（13名来自学术医院点，3名来自嵌套诊所点），多伦多12名，总计72名参与者和111次访谈。样本主要为顺性别男性（n=46, 64%）和顺性别女性（n=25, 35%）。参与者自我认同为白人（69%）、原住民、梅蒂斯（欧洲和原住民混血）或白人/原住民（22%），以及亚裔、中东裔和混血族裔（9%）。参与者的平均年龄为44岁（范围22-69岁）。大多数人报告有处方阿片类药物（如羟考酮、氢吗啡酮）和非处方阿片类药物（如海洛因、芬太尼）的使用史。许多人还报告有心理健康诊断（如抑郁、焦虑、创伤后应激障碍PTSD）和住房不稳定或无家可归的经历。

参与者描述了地点特征（例如，靠近被监管的“毒品景观”）、制度规范（例如，监控、药房政策）以及与机构行为者（例如，污名化、支持性互动）的互动如何塑造了他们的研究体验。维持参与通常需要付出努力，包括调动社会网络（如寻求交通帮助）、运用地方知识（如了解安全路线）和调整日常作息（如安排时间前往研究点）。这些导航策略突显了参与临床试验对于边缘化人群而言并非被动行为，而是一种需要付出努力和资源的积极过程。

Discussion

OPTIMA试验旨在检查和比较两种阿片类药物使用障碍护理模式的可行性和有效性。作为一项实用性试验，研究活动发生在真实世界环境中，而我们的研究结果显示，这些环境是或成为了嵌入在关怀与控制地理格局中的有意义的地点。参与者描述了试验参与如何重组了他们在城市中的移动，重塑了他们对熟悉地点的看法，并促使他们发展出应对与污名化、监控和获取治疗相关的空间挑战的策略。这些发现强调了将临床试验地点理解为动态的社会空间实体的重要性，这些实体与参与者的日常生活地理和更广泛的结构性不平等相交织。

对于物质使用研究中的实用性试验，我们的研究结果表明，需要关注地点和空间如何影响招募、保留和参与体验。忽视这些维度可能会加剧现有健康差距，并限制试验结果对目标人群的适用性。未来的试验设计应考虑参与者的地理现实，并采取措施减轻空间障碍，例如提供交通支持或选择对参与者更方便的研究地点。

Conclusion

总之，我们的分析强调了地点和空间在塑造物质使用障碍临床试验参与体验方面的核心作用。通过关注参与者的地理现实和导航策略，我们可以更好地设计研究，以促进边缘化人群的公平参与，并提高实用性试验在解决复杂健康问题方面的真实世界相关性。