综述：IV期非小细胞肺癌手术——时机成熟了吗？

本文系统探讨了外科手术在寡转移性非小细胞肺癌(NSCLC)治疗中的前沿进展。核心指出，经过严格筛选（如肿瘤负荷、转移灶数量与部位），多学科协作(MDT)下的根治性切除(R0)联合局部巩固治疗(LCT)可显著改善无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。文章同时展望了手术时机、术式选择（解剖性切除与亚肺叶切除）及未来研究方向。

　　

寡转移性非小细胞肺癌

在IV期非小细胞肺癌(NSCLC)这一涵盖广泛疾病生物学行为及预后的范畴内，寡转移肺癌特指一个更具同质性、可能拥有更大根治性切除机会的患者亚群。寡转移状态最初被定义为一种“中间转移状态”——即转移灶数量和受累器官均有限的临床分期。⁴目前肺癌领域最被广泛接受的定义是指转移灶数量有限（通常为3-5个）的疾病状态，这为局部干预提供了独特的治疗窗口。

肺切除术的治疗获益

手术作为局部巩固治疗(LCT)用于寡转移性NSCLC的疗效最初在几项II期试验中得到证实。这些研究对比了接受LCT与单纯全身治疗的患者，发现接受LCT治疗的患者其无进展生存期(PFS)和/或总生存期(OS)得到改善。在早期研究中，LCT通常定义为手术和/或放疗的联合应用，但需认识到这些试验中的大多数患者倾向于接受放疗，尤其是在转移部位。

解剖性切除术

现有证据表明，在接受LCT的患者中，原发性肿瘤的完全切除(R0切除)有利于延长OS和PFS。具体而言，R1/R2切除与比R0切除显著更差的OS和PFS相关。³³话虽如此， favored的切除类型——是解剖性切除（肺叶切除）还是非解剖性切除（亚肺叶切除）——尚未明确，目前尚无清晰数据表明在寡转移背景下必须进行解剖性切除。

转移部位数量

先前描述的由Iyengar及其同事进行的研究⁴³纳入了最多有6个转移灶的患者，并且一项亚组分析显示，转移灶少于2个的患者与多于2个的患者之间，PFS或OS无统计学显著差异；然而，极其重要的是要认识到，该研究并未将外科切除作为LCT的一种形式纳入。Wang及其同事^{44, 45}证明，拥有3至5个病灶的患者其PFS和OS的风险比更高，而Ashworth及其同事⁴⁶的研究则提示，拥有超过3个转移灶与较差的OS相关。

多学科方法与个性化治疗

所有患有转移性NSCLC且病情稳定，以及那些患有有限寡进展疾病的患者，都应接受多学科评估，包括外科会诊。事实上，专家共识给予这种方法最高级别的推荐。³⁸各专业之间的沟通与协调不仅允许基于证据的决策，也确保了最高的护理连续性。^{64, 65}

在考虑寡转移性NSCLC的个性化治疗作用时，必须认识到患者选择是关键。影响因素包括肿瘤负荷、转移灶的数量和位置、患者的健康状况（ performance status），以及疾病对全身药物的敏感性。

未来方向

目前，关于IV期NSCLC的手术治疗仍存在多个未解问题。如前所述，尚无明确的最佳手术技术——既指切除范围（肺叶切除与亚肺叶切除），也指手术入路（微创与开放）。相关地，淋巴结清扫术似乎有一定作用，但清扫范围尚不明确。当考虑到全身治疗的顺序——以及手术的最佳时机时，这些不确定性变得更为重要。

在考虑患者选择时，未来的研究需要更好地定义哪些患者最能从手术干预中获益。这包括利用生物标志物和更先进的成像技术来识别那些疾病生物学行为更适合局部根治性治疗的患者。

共识指南

胸外科医师协会最近召集了该领域的专家，着手制定与手术在该患者群体中作用相关的临床实践指南，预计将于2025年初发布。³⁸这些指南重要地推荐对合适的患者进行手术评估，并为手术技术、淋巴结清扫术的作用、手术时机以及多学科方法管理这些患者提供了标准。

总结

治疗转移性肺癌，尤其是NSCLC的格局正在迅速演变。手术在寡转移性疾病的管理中已占据突出地位，并且已成为对全身治疗有反应的、稳定的、生物学受控的多发性转移性疾病讨论中的重要组成部分。在合适的患者群体中，手术干预与有效的全身治疗相结合可以改善OS和PFS。尽管如此，仍需要持续的研究来优化患者选择、手术技术和治疗顺序，以最大限度地提高患者的治疗效果。

临床护理要点

• •
  在精心挑选的患者中，已证明对寡转移性NSCLC进行手术干预可延长PFS和OS。
• •
  手术切除在多发性转移性NSCLC中的作用值得进一步研究，但对于疾病稳定且存在有效维持全身治疗的患者可能前景广阔。
• •
  原发性肿瘤的完全切除和转移部位的LCT可以改善结局，但最佳手术技术（入路和切除范围）和淋巴结清扫范围的细微差别仍需明确。

披露

作者无需要披露的内容。